xxxx鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共衛(wèi)生考核標(biāo)準-免費閱讀
【正文】 醫(yī)囑“胸片”無報告單； 輔助檢查粘貼不規(guī)范、 無標(biāo)識。 死亡病例討論記錄缺陷。 手術(shù)記錄缺陷。 要求： 如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單； 會診意見必須在病程中體現(xiàn)； 記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。（單項否決） （ 6）查房醫(yī)師不書寫全名。 日常病程記錄缺陷。 （ 1）首次上級醫(yī)師查房無標(biāo)識，或無上級醫(yī)師簽名。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢查”；“完善術(shù)前檢查”等。 首次病程記錄存在問題 書寫時間與入院時間一致。 （ 1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致（單項否決）；診斷“全身軟組織挫傷”但無相關(guān)體征。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細。 如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但現(xiàn)病史中未體現(xiàn)。 要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應(yīng)。 如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？ 多長時間復(fù)查？（一周？、一月？）； 注意事項等。 要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 如： 202341015： 30 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ●住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 教學(xué)科研、管理提供科學(xué)依據(jù)； 醫(yī)保支付的憑據(jù)； 醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)； 二、基本要求 相關(guān)概念 病歷 ●影像、切片等資料也作為病歷文書 病歷文書書寫 病歷書寫總體要求 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 其他要求 ●病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水 ； ● 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。如：入院，出院時間 ，住院天數(shù)為 10天。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。 要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。 如：記錄時間與入院時間一致；打印病歷時間打印錯誤，如“ 2023609： 00” 要求：項目填寫齊全；時間符合規(guī)范、符合實際。 如什么時候發(fā)??？、在哪兒就診？考慮什么疾病？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等 要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應(yīng)詳細描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。 如“適齡結(jié)婚，育有 2子，子女與丈夫均體健”（該病人男子） 要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。 （ 1）未標(biāo)注檢查時間； （ 2）輔助檢查結(jié)果抄 錄錯誤。 要求 ： 打印病歷必須及時進 行手寫簽名，如未簽名，視 為病歷未及時完成；手寫簽 名在打印姓名后進行手寫簽 名，要規(guī)范簽名。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并
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