【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 4. 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)； 5. 能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算； 6. 具備完善的健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，健康保險(xiǎn)核賠制度和理賠制度； 7. 具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)； 8. 配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員； 9. 滿足保監(jiān)會(huì)其他規(guī)定； 一、承辦條件 (1/2) 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 分支機(jī)構(gòu) 1. 總公司具有大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)； 2. 總公司批準(zhǔn)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)； 3. 在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 在開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有機(jī)構(gòu)； 5. 配備專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)； 一、承辦條件（ 2/2） 二 、 申辦流程 總公司向保監(jiān)局申請(qǐng)，獲取承辦資質(zhì) 分支機(jī)構(gòu)獲得總公司批復(fù)文件，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)備 保監(jiān)會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年 1季度公布增減情況 保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機(jī)構(gòu)名單，每年 1季度公布增減情況 ?獲得資質(zhì) 3年內(nèi)未開辦，需要重新申請(qǐng)資質(zhì)； ?已不能達(dá)標(biāo)的公司，中止承辦新業(yè)務(wù)，老業(yè)務(wù)繼續(xù)履行合同 協(xié)議管理 承保管理 理賠服務(wù) 財(cái)務(wù)管理 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 保險(xiǎn)協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個(gè)月內(nèi)向監(jiān)管部門報(bào)備 大病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品。科學(xué)測(cè)算，明確承保內(nèi)容，準(zhǔn)確錄入被保險(xiǎn)人信息 積極提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，如無法建立即時(shí)結(jié)算，須明確申請(qǐng)理賠所需資料，并在協(xié)議規(guī)定時(shí)效內(nèi)完成理賠結(jié)算 單獨(dú)核算、專項(xiàng)管理。明確財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算方法，加強(qiáng)現(xiàn)金流管理；建立完善財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，收支兩條線管理 建立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和專業(yè)隊(duì)伍，監(jiān)督醫(yī)療行為，承擔(dān)醫(yī)療巡查，疑難案件專家評(píng)審，日?；?，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用 三、承辦要求 A款產(chǎn)品 B款產(chǎn)品 投保范圍 城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合全部參保人，部分地區(qū)建立的覆蓋職工、居民、農(nóng)民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民 保險(xiǎn)責(zé)任 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 特定病種高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ?住院責(zé)任 ?住院責(zé)任 ?特定門診責(zé)任（可選） ?特定門診責(zé)任（可選） ?普通門診責(zé)任（可選） ?無 保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付 能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)結(jié)算，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人不再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng) 未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，由保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交協(xié)議規(guī)定證明材料，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)金 定價(jià)與利益 調(diào)整 凈賠付率 85%。凈賠付率 80%，保險(xiǎn)費(fèi) （ 80%凈賠付率）金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；凈賠付率 90%(含 )，超過部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，不足支付，其差額由投保人補(bǔ)償 四、示范條款 主要內(nèi)容 六部委 指導(dǎo)意見 保監(jiān)會(huì) 政策 總公司 配套意見 大病保險(xiǎn)及新農(nóng)合（經(jīng)辦）業(yè)務(wù)工作會(huì)議材料 之 《 中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司關(guān)于積極開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見 》 總公司 《 指導(dǎo)意見 》 介紹提綱 一、基本原則 二、保障方案設(shè)計(jì) 三、業(yè)務(wù)服務(wù) 四、醫(yī)療過程管控 五、信息系統(tǒng)支持 六、財(cái)務(wù)管理 七、人力資源配臵 八、其他 一、 開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基本原則 積極 參與 開展這項(xiàng)工作對(duì)公司履行社會(huì)責(zé)任、提升品牌形象、積累客戶資源、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式具有重要意義和戰(zhàn)略價(jià)值 專業(yè) 服務(wù) 具有準(zhǔn)政策性業(yè)務(wù)的特征和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì) 獨(dú)立 核算 所有收支項(xiàng)目以大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品為對(duì)象獨(dú)立歸集 公開 透明 公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的情況要及時(shí)向政府及監(jiān)管部門報(bào)告，做到規(guī)范運(yùn)作、公開透明 二、大病保險(xiǎn)保障方案設(shè)計(jì) 6. 保障水平 7. 保險(xiǎn)金額 8. 除外責(zé)任 9. 費(fèi)率測(cè)算 （一）設(shè)計(jì)原則 ? 滿足當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門（以下簡(jiǎn)稱政府）的需求 ? 體現(xiàn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)和服務(wù)能力 ? 根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及實(shí)際情況，參考既往相關(guān)業(yè)務(wù)，以及統(tǒng)籌地區(qū)周邊及同業(yè)公司的承辦經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)、合理地制定保障方案。 （二）保障對(duì)象 根據(jù)政府要求，確定大病保險(xiǎn)的保障人員范圍 ： ? 參加 新農(nóng)合 參保人 ? 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保 人 ? 參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人 ? 覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民 （包含救助對(duì)象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人 （蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務(wù)員） （三）保障類型 根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ： 對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（ A型）”（暫定）。 ? 特定疾病病種的高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ： 對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（ B型）”（暫定）。 開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的省級(jí)或地市分公司（以下簡(jiǎn)稱分公司）根據(jù)政府需求，與政府協(xié)商確定保障類型及對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品。 （四）保障期限 分公司與政府簽訂的 大病保險(xiǎn)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)協(xié)議），合作期限原則上不低于 3年 ，鼓勵(lì)簽訂期限更長(zhǎng)的保險(xiǎn)協(xié)議。 大病保險(xiǎn)條款規(guī)定保險(xiǎn)期間為一年 ，可根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。 續(xù)保條件的約定將是協(xié)議中不可忽視的一個(gè)重要約定，應(yīng)實(shí)現(xiàn)： ?在一個(gè)保險(xiǎn)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變動(dòng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)、保險(xiǎn)責(zé)任等 要素 。 （五）保障范圍 ? 高額醫(yī)療費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)） ： 可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。 …… ? 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ： 指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體由分公司按照政府要求，與政府協(xié)商確定。 ? 保障范圍 ： 包括住院責(zé)任，或住院責(zé)任與特定門診責(zé)任，可將普通門診責(zé)任列入保障范圍。 年度免賠額 謹(jǐn)慎選擇自費(fèi) （六）保障水平 分公司與政府協(xié)商確定醫(yī)療費(fèi)用的給付比例 ： ? 醫(yī)療費(fèi)用可按高低分段制定 ； ? 扣除大病保險(xiǎn)起付金額后，應(yīng)滿足對(duì)參保（合）人補(bǔ)償水平不低于 50%的要求 ； ? 單次或累計(jì)達(dá)到免賠額 （七）保險(xiǎn)金額 分公司根據(jù)承保的保險(xiǎn)責(zé)任