城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹培訓資料(文件)
【正文】 根據六部委文件及有關監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費用補償 ： 對應的專屬產品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險（ A型）”（暫定）。 大病保險條款規(guī)定保險期間為一年 ，可根據保險協議約定的合作期限辦理續(xù)保。 ? 保障范圍 ： 包括住院責任，或住院責任與特定門診責任，可將普通門診責任列入保障范圍。 初期可充分借鑒基本醫(yī)療制度中對基金不予支付的項目和限價制度； 承辦過程中應充分結合診療明細數據和臨床判斷，不斷和政府聯合優(yōu)化除外項目范圍和限價制度。 ? 當凈賠付率低于 80%（含）時，將保險費（ 80%凈賠付率）的金額計入風險調節(jié)基金； ? 當凈賠付率超過 90%（含），對超過 90%的部分由風險調節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應爭取由政府在約定時間內盡快補足。 （二）理賠服務 依照優(yōu)先級提供以下四種理賠結算服務模式： /新農合系統對接 ，實現“一站式”即時結算服務 分公司應積極與政府協商， 實現系統與社保 /新農合系統的對接，將客戶信息、診療信息、醫(yī)療費用信息實時導入，自動計算大病保險賠付額度，校驗有效保額，形成應付，客戶出院時無需支付公司報銷部分額度。 公司充分依托自身機構網點優(yōu)勢，為參保（合）人員提供異地大病保險結算服務。 ： 公司為大病保險參保（合）人提供個人信息、理賠支付信息、大病保險補償政策等網絡查詢服務。 分公司每月向政府主管部門提交大病保險的理賠統計報告，并于每年（或半年）提供業(yè)務運行重點監(jiān)測指標報告。其中：保費收入、賠付支出和可直接認定的專屬費用直接記入該產品，共同費用按照經保監(jiān)會報備的費用分攤辦法分攤后記入該產品。 ，厲行節(jié)約，嚴格控制大病保險業(yè)務管理費支出，確保公司保本微利運營。 公司對大病保險業(yè)務資金采取總公司以下收支兩條線管理。分公司應及時跟蹤大病保險給付情況，做好日常資金頭寸安排。分公司應建立資金內控和檢查制度，有效防范資金風險。 八、其他 （一）協調推進大病保險業(yè)務與政策性醫(yī)療經辦業(yè)務 分公司與政府洽談大病保險業(yè)務，政府有意愿將基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務一并交由公司承辦的，應遵循統一商談、分別核算的原則，在滿足大病保險管理成本要求的情況下，與政府協商確定必要的經辦管理費用。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予報銷 50%以上 59 返回 —— 合規(guī)醫(yī)療費用 60 自付 vs自費 僅包含自付部分 ?對于支付總額來說，保障水平有限 ?結合 《 意見 》 出臺的根本目的，更具公平性 ?目錄范圍固定，更易風險管控 ?首年保守，更有利于后期放寬目錄，長期經營 同時包含自費部分 ?保障力度更強 ?刺激消費，費用上漲與基金籌集的矛盾會逐年加劇 ?對于自費診療部分進行范圍限定非常重要 ?研究自費數據特點、機構分布和時間趨勢 ?在政府需求和同業(yè)競爭態(tài)勢基礎上，謹慎選擇，輔以管控措施，如限定占比 返回 —— 保險責任 在大病保險合同保險期間內， 被保險人在當地基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構診療或者經批準后轉至其他有資質的醫(yī)療機構診療 ，保險公司對其 實際發(fā)生并支出的，符合當地基本醫(yī)保規(guī)定的或保險公司與當地基本醫(yī)保主管部門協商后認可的合規(guī)醫(yī)療費用 ，可依下列約定承擔保險責任： …………………… 返回 2023/1/16 62 保監(jiān)會對于盈虧分擔機制的考慮： 切實貫徹“保本微利”原則 1 一是合理設定“保本微利”標準 從美國的情況看， 其醫(yī)改規(guī)定保險公司必須將 85%（大型團險）的保費用于醫(yī)療服務或提高醫(yī)療服務質量，否則差額將返還給保單持有人 。 （二）中國人壽慈善基金會特殊援助支持 感謝聆聽！ —— 高額醫(yī)療費用 ?保障方面：世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的 40%。 在地市、縣（區(qū)）設立服務網點，選配專職人員開展大病保險管理和服務工作 盡可能利用現有隊伍 ， 不足時可通過社會招聘、勞務派遣、退休人員返聘等多種途徑充實專職服務隊伍。 ，進行現金流量分析，科學合理安排收支，增強資金支出的計劃性。 上述賬戶只能用于大病保險業(yè)務收支，不得用于其它用途。 （三）資金管理 1．大病保險業(yè)務資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統一運用、安全高效。 （二）費用控制 1. 總公司對大病保險業(yè)務實行專項管控，各項費用預算應與業(yè)務發(fā)生緊密結合。 實現與當地社保 /新農合系統或醫(yī)院管理系統的對接，開展 ： 理賠“一站式”即時結算管理、理賠事后賠付管理。 四、大病保險醫(yī)療過程管控 （一）醫(yī)療過程管理 （二）醫(yī)療費用審核 （三）業(yè)務運行監(jiān)測 （一）醫(yī)療過程管理 出院帶藥 、 帶檢查、帶治療情況 早期 中期 后期 ? 核實身份 ? 審核病因 ? 審核入院指征 查房和明細審核 （二）醫(yī)療費用審核 審核方式 審核工具 審核重點 1. 病歷審核 2. 網上審核 3. 電話審核 4. 醫(yī)療專家審核 務協議 求 大目錄 理政策 整性與真實性、時效性 理合規(guī)性 專家評審 及時向政府反饋 （三）業(yè)務運行監(jiān)測 分公司應對大病保險進行運行監(jiān)測，主要通過監(jiān)測相關數據的變化，確定預警線及風險點等，為大病保險業(yè)務安全平穩(wěn)運行提供決策分析。 ： 公司提供電話服務，客戶撥打 95519按“ 5”，可獲得大病保險查詢、咨詢等相關服務。 ，實現“一站式”即時結算服務 對于醫(yī)院與社保 /新農合系統未能實時對接的，分公司應與醫(yī)院積極協商，與醫(yī)院管理系統對接，實現客戶出院時的即時結算。 被保險人信息包括：姓名、性別、出生日期、證件類別、身份證號（社會保障號碼）、手機號碼、通訊地址等。 （十）調整機制 根據六部委文件“可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制”的規(guī)定，分公司應與政府協商，
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