【正文】 根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費用補償 ： 對應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險（ A型）”（暫定）。 大病保險條款規(guī)定保險期間為一年 ，可根據(jù)保險協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。 ? 保障范圍 ： 包括住院責(zé)任，或住院責(zé)任與特定門診責(zé)任，可將普通門診責(zé)任列入保障范圍。 初期可充分借鑒基本醫(yī)療制度中對基金不予支付的項目和限價制度； 承辦過程中應(yīng)充分結(jié)合診療明細(xì)數(shù)據(jù)和臨床判斷，不斷和政府聯(lián)合優(yōu)化除外項目范圍和限價制度。 ? 當(dāng)凈賠付率低于 80%（含）時，將保險費（ 80%凈賠付率）的金額計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金； ? 當(dāng)凈賠付率超過 90%（含），對超過 90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應(yīng)爭取由政府在約定時間內(nèi)盡快補足。 （二）理賠服務(wù) 依照優(yōu)先級提供以下四種理賠結(jié)算服務(wù)模式： /新農(nóng)合系統(tǒng)對接 ，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù) 分公司應(yīng)積極與政府協(xié)商， 實現(xiàn)系統(tǒng)與社保 /新農(nóng)合系統(tǒng)的對接，將客戶信息、診療信息、醫(yī)療費用信息實時導(dǎo)入，自動計算大病保險賠付額度，校驗有效保額，形成應(yīng)付，客戶出院時無需支付公司報銷部分額度。 公司充分依托自身機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，為參保（合）人員提供異地大病保險結(jié)算服務(wù)。 ： 公司為大病保險參保（合）人提供個人信息、理賠支付信息、大病保險補償政策等網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)。 分公司每月向政府主管部門提交大病保險的理賠統(tǒng)計報告，并于每年（或半年）提供業(yè)務(wù)運行重點監(jiān)測指標(biāo)報告。其中：保費收入、賠付支出和可直接認(rèn)定的專屬費用直接記入該產(chǎn)品，共同費用按照經(jīng)保監(jiān)會報備的費用分?jǐn)傓k法分?jǐn)偤笥浫朐摦a(chǎn)品。 ，厲行節(jié)約，嚴(yán)格控制大病保險業(yè)務(wù)管理費支出，確保公司保本微利運營。 公司對大病保險業(yè)務(wù)資金采取總公司以下收支兩條線管理。分公司應(yīng)及時跟蹤大病保險給付情況，做好日常資金頭寸安排。分公司應(yīng)建立資金內(nèi)控和檢查制度，有效防范資金風(fēng)險。 八、其他 （一）協(xié)調(diào)推進(jìn)大病保險業(yè)務(wù)與政策性醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù) 分公司與政府洽談大病保險業(yè)務(wù)，政府有意愿將基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)一并交由公司承辦的，應(yīng)遵循統(tǒng)一商談、分別核算的原則，在滿足大病保險管理成本要求的情況下，與政府協(xié)商確定必要的經(jīng)辦管理費用。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用，再給予報銷 50%以上 59 返回 —— 合規(guī)醫(yī)療費用 60 自付 vs自費 僅包含自付部分 ?對于支付總額來說，保障水平有限 ?結(jié)合 《 意見 》 出臺的根本目的，更具公平性 ?目錄范圍固定，更易風(fēng)險管控 ?首年保守，更有利于后期放寬目錄，長期經(jīng)營 同時包含自費部分 ?保障力度更強 ?刺激消費，費用上漲與基金籌集的矛盾會逐年加劇 ?對于自費診療部分進(jìn)行范圍限定非常重要 ?研究自費數(shù)據(jù)特點、機構(gòu)分布和時間趨勢 ?在政府需求和同業(yè)競爭態(tài)勢基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎選擇，輔以管控措施，如限定占比 返回 —— 保險責(zé)任 在大病保險合同保險期間內(nèi)， 被保險人在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)診療或者經(jīng)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)診療 ，保險公司對其 實際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的合規(guī)醫(yī)療費用 ，可依下列約定承擔(dān)保險責(zé)任： …………………… 返回 2023/1/16 62 保監(jiān)會對于盈虧分擔(dān)機制的考慮： 切實貫徹“保本微利”原則 1 一是合理設(shè)定“保本微利”標(biāo)準(zhǔn) 從美國的情況看， 其醫(yī)改規(guī)定保險公司必須將 85%（大型團險）的保費用于醫(yī)療服務(wù)或提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，否則差額將返還給保單持有人 。 （二）中國人壽慈善基金會特殊援助支持 感謝聆聽！ —— 高額醫(yī)療費用 ?保障方面：世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的 40%。 在地市、縣（區(qū)）設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，選配專職人員開展大病保險管理和服務(wù)工作 盡可能利用現(xiàn)有隊伍 ， 不足時可通過社會招聘、勞務(wù)派遣、退休人員返聘等多種途徑充實專職服務(wù)隊伍。 ，進(jìn)行現(xiàn)金流量分析，科學(xué)合理安排收支，增強資金支出的計劃性。 上述賬戶只能用于大病保險業(yè)務(wù)收支，不得用于其它用途。 （三）資金管理 1．大病保險業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運用、安全高效。 （二）費用控制 1. 總公司對大病保險業(yè)務(wù)實行專項管控，各項費用預(yù)算應(yīng)與業(yè)務(wù)發(fā)生緊密結(jié)合。 實現(xiàn)與當(dāng)?shù)厣绫?/新農(nóng)合系統(tǒng)或醫(yī)院管理系統(tǒng)的對接，開展 ： 理賠“一站式”即時結(jié)算管理、理賠事后賠付管理。 四、大病保險醫(yī)療過程管控 （一）醫(yī)療過程管理 （二）醫(yī)療費用審核 （三）業(yè)務(wù)運行監(jiān)測 （一）醫(yī)療過程管理 出院帶藥 、 帶檢查、帶治療情況 早期 中期 后期 ? 核實身份 ? 審核病因 ? 審核入院指征 查房和明細(xì)審核 （二）醫(yī)療費用審核 審核方式 審核工具 審核重點 1. 病歷審核 2. 網(wǎng)上審核 3. 電話審核 4. 醫(yī)療專家審核 務(wù)協(xié)議 求 大目錄 理政策 整性與真實性、時效性 理合規(guī)性 專家評審 及時向政府反饋 （三）業(yè)務(wù)運行監(jiān)測 分公司應(yīng)對大病保險進(jìn)行運行監(jiān)測，主要通過監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，確定預(yù)警線及風(fēng)險點等，為大病保險業(yè)務(wù)安全平穩(wěn)運行提供決策分析。 ： 公司提供電話服務(wù)，客戶撥打 95519按“ 5”，可獲得大病保險查詢、咨詢等相關(guān)服務(wù)。 ，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù) 對于醫(yī)院與社保 /新農(nóng)合系統(tǒng)未能實時對接的，分公司應(yīng)與醫(yī)院積極協(xié)商，與醫(yī)院管理系統(tǒng)對接，實現(xiàn)客戶出院時的即時結(jié)算。 被保險人信息包括：姓名、性別、出生日期、證件類別、身份證號（社會保障號碼）、手機號碼、通訊地址等。 （十）調(diào)整機制 根據(jù)六部委文件“可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制”的規(guī)定，分公司應(yīng)與政府協(xié)商，