【正文】 政策 總公司 配套意見 六部委指導(dǎo)意見介紹提綱 二、必要性 三、基本原則 四、籌資機(jī)制 五、保障內(nèi)容 六、承辦方式 一、出臺背景 一、六部委指導(dǎo)意見出臺背景 ? 醫(yī)改三年來，覆蓋全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過 95% ? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障程度偏低，實(shí)際報(bào)銷比例不足 45%，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生 ? 與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余 ? 醫(yī)改伊始，就提出商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦，形成不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競爭 ? 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途 ? 2023年 4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會等 4部委聯(lián)合下發(fā) 《 關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見 》 ? 2023年 6月，大病保險(xiǎn)文件加速， 8月下發(fā) 4 二、 開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性 基本醫(yī)療 補(bǔ)充醫(yī)療 醫(yī)療救助 ? 重特大疾病醫(yī)療救助 ? 城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療、新農(nóng)合重特大疾病保障、新農(nóng)合二次補(bǔ)償、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合 充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性 （原文）： ? 減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) ,解決 因病致貧、因病返貧問題 的迫切需要 。 政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理 ,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新 ,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度 ,完善支付制度 ,引導(dǎo)合理診療 ,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。 開展大病保險(xiǎn) 可以市 (地 )級統(tǒng)籌 ,也可以探索全省(區(qū)、市 )統(tǒng)一政策 ,統(tǒng)一組織實(shí)施 ,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 ?新農(nóng)合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對樂觀； ?城居保參保人群特點(diǎn)決定 健康 狀況 不樂觀 。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。 過程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項(xiàng)決策支持領(lǐng)域的基礎(chǔ)工作。 ? 合作期限原則 不低于 3年 。 “一站式”應(yīng)該是指患者出院結(jié)算時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他社保補(bǔ)償制度能一次性結(jié)清，如果將社保和保險(xiǎn)公司的結(jié)算體系分開，是否能稱之為“一站式”呢？ 六部委指導(dǎo)意見關(guān)鍵詞回顧 業(yè)務(wù)承辦 保障設(shè)計(jì) 管理服務(wù) ?保險(xiǎn)合同承保，自負(fù)盈虧 ?收支平衡、保本微利（盈虧率，動態(tài)調(diào)整機(jī)制） ?招標(biāo)選定保險(xiǎn)公司 ?合同期不低于 3年 ?制度銜接 ?合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ?城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入 和農(nóng)民 純收入 為起付線判定標(biāo)準(zhǔn) ?按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例 ?實(shí)際支付比例不低于50% ?一站式即時(shí)結(jié)算 ?異地結(jié)算 ?單獨(dú)核算 ?信息通報(bào) ?專業(yè)管控 大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦的 困難與挑戰(zhàn) 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 1/3） 17 開展大病保險(xiǎn)在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面，都離不開政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、民政等部門的支持與協(xié)助。 《 指導(dǎo)意見 》 提出，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算 20 承辦大病保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)（ 2/2） ? 對成本控制提出了更高要求。 （二）保障對象 根據(jù)政府要求，確定大病保險(xiǎn)的保障人員范圍 ： ? 參加 新農(nóng)合 參保人 ? 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保 人 ? 參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人 ? 覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民 （包含救助對象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人 （蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務(wù)員） （三）保障類型 根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ： 對應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（ A型）”（暫定）。 ? 保障范圍 ： 包括住院責(zé)任，或住院責(zé)任與特定門診責(zé)任，可將普通門診責(zé)任列入保障范圍。 ? 當(dāng)凈賠付率低于 80%（含）時(shí)，將保險(xiǎn)費(fèi)（ 80%凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金； ? 當(dāng)凈賠付率超過 90%（含），對超過 90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應(yīng)爭取由政府在約定時(shí)間內(nèi)盡快補(bǔ)足。 公司充分依托自身機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢，為參保（合）人員提供異地大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)。 分公司每月向政府主管部門提交大病保險(xiǎn)的理賠統(tǒng)計(jì)報(bào)告，并于每年（或半年）提供業(yè)務(wù)運(yùn)行重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)報(bào)告。 ，厲行節(jié)約，嚴(yán)格控制大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理費(fèi)支出，確保公司保本微利運(yùn)營。分公司應(yīng)及時(shí)跟蹤大病保險(xiǎn)給付情況，做好日常資金頭寸安排。 八、其他 （一）協(xié)調(diào)推進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與政策性醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù) 分公司與政府洽談大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，政府有意愿將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)一并交由公司承辦的，應(yīng)遵循統(tǒng)一商談、分別核算的原則，在滿足大病保險(xiǎn)管理成本要求的情況下，與政府協(xié)商確定必要的經(jīng)辦管理費(fèi)用。 （二）中國人壽慈善基金會特殊援助支持 感謝聆聽！ —— 高額醫(yī)療費(fèi)用 ?保障方面：世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的 40%。 ，進(jìn)行現(xiàn)金流量分析，科學(xué)合理安排收支，增強(qiáng)資金支出的計(jì)劃性。 （三）資金管理 1．大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運(yùn)用、安全高效。 實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)厣绫?/新農(nóng)合系統(tǒng)或醫(yī)院管理系統(tǒng)的對接，開展 ： 理賠“一站式”即時(shí)結(jié)算管理、理賠事后賠付管理。 ： 公司提供電話服務(wù)，客戶撥打 95519按“ 5”，可獲得大病保險(xiǎn)查詢、咨詢等相關(guān)服務(wù)。 被保險(xiǎn)人信息包括：姓名、性別、出生日期、證件類別、身份證號（社會保障號碼）、手機(jī)號碼、通訊地址等。 研究不同費(fèi)用段的發(fā)生頻數(shù)和發(fā)生金額分布，對總額的影響程度分析。 開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的省級或地市分公司（以下簡稱分公司）根據(jù)政府需求，與政府協(xié)商確定保障類型及對應(yīng)的專屬產(chǎn)品。 ? 對服務(wù)能力提出了更高要求?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風(fēng)險(xiǎn)管控等都會影響到大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。 協(xié)議期不低于 3年，警示： 初期方案宜相對保守，