城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹培訓資料-文庫吧
2025-12-08 07:09 本頁面
【正文】 是否限定病種。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容 （ 3/3） (三 )保障水平。 以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標 ,合理確定大病保險補償政策 ,實際支付比例不低于 50%。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例 ,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高 。 隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高 ,逐步提高大病報銷比例 ,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。 做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接 ,建立大病信息通報制度 ,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況 ,強化政策聯(lián)動 ,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。 過程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項決策支持領域的基礎工作。 “ 50%”值得思考 ：是進入大病保障人群的總體自擔費用報銷比例不低于 50%；還是每個人的對應報銷比例都不低于 50%。 六 、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式 （ 1/3） （一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。 ? 地方政府 確定 基本政策 ,通過招標選定 承辦大病保險的商業(yè)保險機構。 ? 招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。 ? 符合 基本準入條件的 商業(yè)保險機構自愿參加投標 ? 以保險合同形式承辦大病保險 ,承擔經營風險 ,自負盈虧 。 ? 商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入 ,按現(xiàn)行規(guī)定 免征營業(yè)稅 。 六 、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式 （ 2/3） (二 )規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。 ? 合作期限原則 不低于 3年 。 ? 遵循 收支平衡、保本微利 的原則 ,合理控制商業(yè)保險機構盈利率 ? 建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法 ? 可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應 動態(tài)調整機制 。 協(xié)議期不低于 3年，警示： 初期方案宜相對保守，費用高速增長較難控制（大病保險實施后可能會進一步加?。斈瓯１疚⒗?，次年很可能虧損，因此 3年協(xié)議期內一定要對籌資、保障方案，盈虧調整有充分的靈活性設定。 六 、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式 （ 3/3） (三 )嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。 …… (四 )不斷提升大病保險管理服務的能力和水平 ? 規(guī)范資金管理 ,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行 單獨核算 ,確保資金安全 ,保證償付能力。 ? 加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的 銜接 ? 提供 “一站式”即時結算服務 （ 經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權 ,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng) ,進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享 ） 。 ? 發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢 ,為參保（合）人提供 異地結算 等服務 。 ? 協(xié)同推進支付方式改革 ,按照診療規(guī)范和臨床路徑 ,規(guī)范醫(yī)療行為 ,控制醫(yī)療費用。 “一站式”應該是指患者出院結算時基本醫(yī)療保險、大病保險和其他社保補償制度能一次性結清，如果將社保和保險公司的結算體系分開，是否能稱之為“一站式”呢？ 六部委指導意見關鍵詞回顧 業(yè)務承辦 保障設計 管理服務 ?保險合同承保，自負盈虧 ?收支平衡、保本微利（盈虧率，動態(tài)調整機制） ?招標選定保險公司 ?合同期不低于 3年 ?制度銜接 ?合規(guī)醫(yī)療費用 ?城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入 和農民 純收入 為起付線判定標準 ?按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例 ?實際支付比例不低于50% ?一站式即時結算 ?異地結算 ?單獨核算 ?信息通報 ?專業(yè)管控 大病保險業(yè)務承辦的 困難與挑戰(zhàn) 承辦大病保險的困難（ 1/3） 17 開展大病保險在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費用監(jiān)管等方面，都離不開政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財政、民政等部門的支持與協(xié)助。 大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等存在密切的協(xié)同關系?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風險管控等都會影響到大病保險的實施效果。 參與主體多 涉及領域廣 承辦大病保險的困難 (2/3) 18 大病保險業(yè)務流程涉及保障方案設計、專屬產品開發(fā)、定點醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，在精算要求、償付能力管理、資產負債管理和消費者利益保護等方面都需要進行創(chuàng)新和探索，業(yè)務復雜性和服務要求遠高于傳統(tǒng)壽險業(yè)務和一般的商業(yè)健康保險業(yè)務。 服務鏈條長 承辦大病保險的困難（ 3/3） 19 大病保險沒有核保環(huán)節(jié)，風險管理模式與商業(yè)健康保險不同。同時，大病保險制度運行還會受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風險管控難度很大。 風險管理復雜 承辦大病保險的挑戰(zhàn)（ 1/2） ? 對風險控制提出了更高要求。商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，要承擔經營風險、自負盈虧 ? 對專業(yè)水平提出了更高要求。 《 指導意見 》 提出，承辦大病保險的商業(yè)保險機構應具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員，能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算 20 承辦大病保險的挑戰(zhàn)（ 2/2） ? 對成本控制提出了更高要求。大病保險制度要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。 ? 對服務能力提出了更高要求。大病保險既涉及與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接，也涉及不同地區(qū)之間的費用結算，需要承辦公司建立配套的制度和保障措施。 21 主要內容 六部委 指導意見 保監(jiān)會 政策 總公司 配套意見 關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知（簡稱保監(jiān)會通知） （征求意見稿） 保監(jiān)會通知介紹提綱 二、申辦流程 三、承辦要求 一、承辦條件 四、示范條款 保險公司資質 — 總公司 1. 注冊資本不低于 20億元或近三年內公司凈資產不低于 50億元； 2. 滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達標； 3. 在中國境內經營健康保險業(yè)務 5年以上，具有良好市場信譽，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；
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