【正文】 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭 ? 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途 ? 2023年 4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等 4部委聯(lián)合下發(fā) 《 關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見 》 ? 2023年 6月，大病保險(xiǎn)文件加速， 8月下發(fā) 4 二、 開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性 基本醫(yī)療 補(bǔ)充醫(yī)療 醫(yī)療救助 ? 重特大疾病醫(yī)療救助 ? 城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療、新農(nóng)合重特大疾病保障、新農(nóng)合二次補(bǔ)償、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合 充分認(rèn)識(shí)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性 （原文）： ? 減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) ,解決 因病致貧、因病返貧問題 的迫切需要 。 三、 開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則 ? （一）堅(jiān)持以人為本 ,統(tǒng)籌安排。 政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理 ,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用 ,形成 政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制 。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新 ,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度 ,完善支付制度 ,引導(dǎo)合理診療 ,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。 從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。 開展大病保險(xiǎn) 可以市 (地 )級(jí)統(tǒng)籌 ,也可以探索全省(區(qū)、市 )統(tǒng)一政策 ,統(tǒng)一組織實(shí)施 ,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 市場(chǎng)信息反饋： 新農(nóng)合（衛(wèi)生部門）更為積極，城鎮(zhèn)居民（人社部門）更為謹(jǐn)慎，逐步試點(diǎn)為主。 ?新農(nóng)合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對(duì)樂觀； ?城居保參保人群特點(diǎn)決定 健康 狀況 不樂觀 。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容 （ 2/3） (二 )保障范圍 ? 與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例 ,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高 。 過程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項(xiàng)決策支持領(lǐng)域的基礎(chǔ)工作。 ? 招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。 ? 合作期限原則 不低于 3年 。 …… (四 )不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平 ? 規(guī)范資金管理 ,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行 單獨(dú)核算 ,確保資金安全 ,保證償付能力。 “一站式”應(yīng)該是指患者出院結(jié)算時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他社保補(bǔ)償制度能一次性結(jié)清，如果將社保和保險(xiǎn)公司的結(jié)算體系分開，是否能稱之為“一站式”呢？ 六部委指導(dǎo)意見關(guān)鍵詞回顧 業(yè)務(wù)承辦 保障設(shè)計(jì) 管理服務(wù) ?保險(xiǎn)合同承保，自負(fù)盈虧 ?收支平衡、保本微利（盈虧率，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制） ?招標(biāo)選定保險(xiǎn)公司 ?合同期不低于 3年 ?制度銜接 ?合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ?城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入 和農(nóng)民 純收入 為起付線判定標(biāo)準(zhǔn) ?按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例 ?實(shí)際支付比例不低于50% ?一站式即時(shí)結(jié)算 ?異地結(jié)算 ?單獨(dú)核算 ?信息通報(bào) ?專業(yè)管控 大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦的 困難與挑戰(zhàn) 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 1/3） 17 開展大病保險(xiǎn)在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面，都離不開政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、民政等部門的支持與協(xié)助。 服務(wù)鏈條長 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 3/3） 19 大病保險(xiǎn)沒有核保環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)管理模式與商業(yè)健康保險(xiǎn)不同。 《 指導(dǎo)意見 》 提出，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算 20 承辦大病保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)（ 2/2） ? 對(duì)成本控制提出了更高要求。 21 主要內(nèi)容 六部委 指導(dǎo)意見 保監(jiān)會(huì) 政策 總公司 配套意見 關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（簡稱保監(jiān)會(huì)通知） （征求意見稿） 保監(jiān)會(huì)通知介紹提綱 二、申辦流程 三、承辦要求 一、承辦條件 四、示范條款 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 總公司 1. 注冊(cè)資本不低于 20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于 50億元； 2. 滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達(dá)標(biāo)； 3. 在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)； 5. 能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算； 6. 具備完善的健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，健康保險(xiǎn)核賠制度和理賠制度； 7. 具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)； 8. 配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員； 9. 滿足保監(jiān)會(huì)其他規(guī)定； 一、承辦條件 (1/2) 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 分支機(jī)構(gòu) 1. 總公司具有大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)； 2. 總公司批準(zhǔn)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)； 3. 在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 在開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有機(jī)構(gòu)； 5. 配備專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)； 一、承辦條件（ 2/2） 二 、 申辦流程 總公司向保監(jiān)局申請(qǐng)，獲取承辦資質(zhì) 分支機(jī)構(gòu)獲得總公司批復(fù)文件，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)備 保監(jiān)會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年 1季度公布增減情況 保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機(jī)構(gòu)名單，每年 1季度公布增減情況 ?獲得資質(zhì) 3年內(nèi)未開辦，需要重新申請(qǐng)資質(zhì)； ?已不能達(dá)標(biāo)的公司，中止承辦新業(yè)務(wù)，老業(yè)務(wù)繼續(xù)履行合同 協(xié)議管理 承保管理 理賠服務(wù) 財(cái)務(wù)管理 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 保險(xiǎn)協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個(gè)月內(nèi)向監(jiān)管部門報(bào)備 大病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品。 （二）保障對(duì)象 根據(jù)政府要求，確定大病保險(xiǎn)的保障人員范圍 ： ? 參加 新農(nóng)合 參保人 ? 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保 人 ? 參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人 ? 覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民 （包含救助對(duì)象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人 （蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務(wù)員） （三）保障類型