城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策介紹培訓(xùn)資料(存儲(chǔ)版)
【正文】 （三）業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)測 （一）醫(yī)療過程管理 出院帶藥 、 帶檢查、帶治療情況 早期 中期 后期 ? 核實(shí)身份 ? 審核病因 ? 審核入院指征 查房和明細(xì)審核 （二）醫(yī)療費(fèi)用審核 審核方式 審核工具 審核重點(diǎn) 1. 病歷審核 2. 網(wǎng)上審核 3. 電話審核 4. 醫(yī)療專家審核 務(wù)協(xié)議 求 大目錄 理政策 整性與真實(shí)性、時(shí)效性 理合規(guī)性 專家評(píng)審 及時(shí)向政府反饋 （三）業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)測 分公司應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)行監(jiān)測，主要通過監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，確定預(yù)警線及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)安全平穩(wěn)運(yùn)行提供決策分析。 （二）費(fèi)用控制 1. 總公司對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管控，各項(xiàng)費(fèi)用預(yù)算應(yīng)與業(yè)務(wù)發(fā)生緊密結(jié)合。 上述賬戶只能用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支，不得用于其它用途。 在地市、縣（區(qū)）設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，選配專職人員開展大病保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作 盡可能利用現(xiàn)有隊(duì)伍 ， 不足時(shí)可通過社會(huì)招聘、勞務(wù)派遣、退休人員返聘等多種途徑充實(shí)專職服務(wù)隊(duì)伍。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷 50%以上 59 返回 —— 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 60 自付 vs自費(fèi) 僅包含自付部分 ?對(duì)于支付總額來說，保障水平有限 ?結(jié)合 《 意見 》 出臺(tái)的根本目的，更具公平性 ?目錄范圍固定，更易風(fēng)險(xiǎn)管控 ?首年保守，更有利于后期放寬目錄，長期經(jīng)營 同時(shí)包含自費(fèi)部分 ?保障力度更強(qiáng) ?刺激消費(fèi)，費(fèi)用上漲與基金籌集的矛盾會(huì)逐年加劇 ?對(duì)于自費(fèi)診療部分進(jìn)行范圍限定非常重要 ?研究自費(fèi)數(shù)據(jù)特點(diǎn)、機(jī)構(gòu)分布和時(shí)間趨勢 ?在政府需求和同業(yè)競爭態(tài)勢基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎選擇，輔以管控措施，如限定占比 返回 —— 保險(xiǎn)責(zé)任 在大病保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)， 被保險(xiǎn)人在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或者經(jīng)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療 ，保險(xiǎn)公司對(duì)其 實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ，可依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任： …………………… 返回 2023/1/16 62 保監(jiān)會(huì)對(duì)于盈虧分擔(dān)機(jī)制的考慮： 切實(shí)貫徹“保本微利”原則 1 一是合理設(shè)定“保本微利”標(biāo)準(zhǔn) 從美國的情況看， 其醫(yī)改規(guī)定保險(xiǎn)公司必須將 85%（大型團(tuán)險(xiǎn)）的保費(fèi)用于醫(yī)療服務(wù)或提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，否則差額將返還給保單持有人 。分公司應(yīng)建立資金內(nèi)控和檢查制度，有效防范資金風(fēng)險(xiǎn)。 公司對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金采取總公司以下收支兩條線管理。其中：保費(fèi)收入、賠付支出和可直接認(rèn)定的專屬費(fèi)用直接記入該產(chǎn)品，共同費(fèi)用按照經(jīng)保監(jiān)會(huì)報(bào)備的費(fèi)用分?jǐn)傓k法分?jǐn)偤笥浫朐摦a(chǎn)品。 ： 公司為大病保險(xiǎn)參保（合）人提供個(gè)人信息、理賠支付信息、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策等網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)。 （二）理賠服務(wù) 依照優(yōu)先級(jí)提供以下四種理賠結(jié)算服務(wù)模式： /新農(nóng)合系統(tǒng)對(duì)接 ，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù) 分公司應(yīng)積極與政府協(xié)商， 實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與社保 /新農(nóng)合系統(tǒng)的對(duì)接，將客戶信息、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息實(shí)時(shí)導(dǎo)入，自動(dòng)計(jì)算大病保險(xiǎn)賠付額度，校驗(yàn)有效保額，形成應(yīng)付，客戶出院時(shí)無需支付公司報(bào)銷部分額度。 初期可充分借鑒基本醫(yī)療制度中對(duì)基金不予支付的項(xiàng)目和限價(jià)制度； 承辦過程中應(yīng)充分結(jié)合診療明細(xì)數(shù)據(jù)和臨床判斷，不斷和政府聯(lián)合優(yōu)化除外項(xiàng)目范圍和限價(jià)制度。 大病保險(xiǎn)條款規(guī)定保險(xiǎn)期間為一年 ，可根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。 21 主要內(nèi)容 六部委 指導(dǎo)意見 保監(jiān)會(huì) 政策 總公司 配套意見 關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（簡稱保監(jiān)會(huì)通知） （征求意見稿） 保監(jiān)會(huì)通知介紹提綱 二、申辦流程 三、承辦要求 一、承辦條件 四、示范條款 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 總公司 1. 注冊(cè)資本不低于 20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于 50億元； 2. 滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達(dá)標(biāo)； 3. 在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 5年以上，具有良好市場信譽(yù)，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)； 5. 能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算； 6. 具備完善的健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，健康保險(xiǎn)核賠制度和理賠制度； 7. 具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)； 8. 配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員； 9. 滿足保監(jiān)會(huì)其他規(guī)定； 一、承辦條件 (1/2) 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 分支機(jī)構(gòu) 1. 總公司具有大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)； 2. 總公司批準(zhǔn)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)； 3. 在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 在開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有機(jī)構(gòu)； 5. 配備專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)； 一、承辦條件（ 2/2） 二 、 申辦流程 總公司向保監(jiān)局申請(qǐng)，獲取承辦資質(zhì) 分支機(jī)構(gòu)獲得總公司批復(fù)文件，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)備 保監(jiān)會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年 1季度公布增減情況 保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機(jī)構(gòu)名單，每年 1季度公布增減情況 ?獲得資質(zhì) 3年內(nèi)未開辦，需要重新申請(qǐng)資質(zhì)； ?已不能達(dá)標(biāo)的公司，中止承辦新業(yè)務(wù)，老業(yè)務(wù)繼續(xù)履行合同 協(xié)議管理 承保管理 理賠服務(wù) 財(cái)務(wù)管理 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 保險(xiǎn)協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個(gè)月內(nèi)向監(jiān)管部門報(bào)備 大病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品。 服務(wù)鏈條長 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 3/3） 19 大病保險(xiǎn)沒有核保環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)管理模式與商業(yè)健康保險(xiǎn)不同。 …… (四 )不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平 ? 規(guī)范資金管理 ,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行 單獨(dú)核算 ,確保資金安全 ,保證償付能力。 ? 招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1