城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹培訓資料(存儲版)
【正文】 （三）業(yè)務運行監(jiān)測 （一）醫(yī)療過程管理 出院帶藥 、 帶檢查、帶治療情況 早期 中期 后期 ? 核實身份 ? 審核病因 ? 審核入院指征 查房和明細審核 （二）醫(yī)療費用審核 審核方式 審核工具 審核重點 1. 病歷審核 2. 網(wǎng)上審核 3. 電話審核 4. 醫(yī)療專家審核 務協(xié)議 求 大目錄 理政策 整性與真實性、時效性 理合規(guī)性 專家評審 及時向政府反饋 （三）業(yè)務運行監(jiān)測 分公司應對大病保險進行運行監(jiān)測，主要通過監(jiān)測相關數(shù)據(jù)的變化，確定預警線及風險點等，為大病保險業(yè)務安全平穩(wěn)運行提供決策分析。 （二）費用控制 1. 總公司對大病保險業(yè)務實行專項管控，各項費用預算應與業(yè)務發(fā)生緊密結(jié)合。 上述賬戶只能用于大病保險業(yè)務收支，不得用于其它用途。 在地市、縣（區(qū)）設立服務網(wǎng)點，選配專職人員開展大病保險管理和服務工作 盡可能利用現(xiàn)有隊伍 ， 不足時可通過社會招聘、勞務派遣、退休人員返聘等多種途徑充實專職服務隊伍。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予報銷 50%以上 59 返回 —— 合規(guī)醫(yī)療費用 60 自付 vs自費 僅包含自付部分 ?對于支付總額來說，保障水平有限 ?結(jié)合 《 意見 》 出臺的根本目的，更具公平性 ?目錄范圍固定，更易風險管控 ?首年保守，更有利于后期放寬目錄，長期經(jīng)營 同時包含自費部分 ?保障力度更強 ?刺激消費，費用上漲與基金籌集的矛盾會逐年加劇 ?對于自費診療部分進行范圍限定非常重要 ?研究自費數(shù)據(jù)特點、機構(gòu)分布和時間趨勢 ?在政府需求和同業(yè)競爭態(tài)勢基礎上，謹慎選擇，輔以管控措施，如限定占比 返回 —— 保險責任 在大病保險合同保險期間內(nèi)， 被保險人在當?shù)鼗踞t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)診療或者經(jīng)批準后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)診療 ，保險公司對其 實際發(fā)生并支出的，符合當?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的合規(guī)醫(yī)療費用 ，可依下列約定承擔保險責任： …………………… 返回 2023/1/16 62 保監(jiān)會對于盈虧分擔機制的考慮： 切實貫徹“保本微利”原則 1 一是合理設定“保本微利”標準 從美國的情況看， 其醫(yī)改規(guī)定保險公司必須將 85%（大型團險）的保費用于醫(yī)療服務或提高醫(yī)療服務質(zhì)量，否則差額將返還給保單持有人 。分公司應建立資金內(nèi)控和檢查制度，有效防范資金風險。 公司對大病保險業(yè)務資金采取總公司以下收支兩條線管理。其中：保費收入、賠付支出和可直接認定的專屬費用直接記入該產(chǎn)品，共同費用按照經(jīng)保監(jiān)會報備的費用分攤辦法分攤后記入該產(chǎn)品。 ： 公司為大病保險參保（合）人提供個人信息、理賠支付信息、大病保險補償政策等網(wǎng)絡查詢服務。 （二）理賠服務 依照優(yōu)先級提供以下四種理賠結(jié)算服務模式： /新農(nóng)合系統(tǒng)對接 ，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務 分公司應積極與政府協(xié)商， 實現(xiàn)系統(tǒng)與社保 /新農(nóng)合系統(tǒng)的對接，將客戶信息、診療信息、醫(yī)療費用信息實時導入，自動計算大病保險賠付額度，校驗有效保額，形成應付，客戶出院時無需支付公司報銷部分額度。 初期可充分借鑒基本醫(yī)療制度中對基金不予支付的項目和限價制度； 承辦過程中應充分結(jié)合診療明細數(shù)據(jù)和臨床判斷，不斷和政府聯(lián)合優(yōu)化除外項目范圍和限價制度。 大病保險條款規(guī)定保險期間為一年 ，可根據(jù)保險協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。 21 主要內(nèi)容 六部委 指導意見 保監(jiān)會 政策 總公司 配套意見 關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知（簡稱保監(jiān)會通知） （征求意見稿） 保監(jiān)會通知介紹提綱 二、申辦流程 三、承辦要求 一、承辦條件 四、示范條款 保險公司資質(zhì) — 總公司 1. 注冊資本不低于 20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于 50億元； 2. 滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達標； 3. 在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務 5年以上，具有良好市場信譽，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網(wǎng)絡； 5. 能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務的專項管理和單獨核算； 6. 具備完善的健康保險精算制度和風險管理制度，健康保險核賠制度和理賠制度； 7. 具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)； 8. 配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員； 9. 滿足保監(jiān)會其他規(guī)定； 一、承辦條件 (1/2) 保險公司資質(zhì) — 分支機構(gòu) 1. 總公司具有大病保險承辦資質(zhì)； 2. 總公司批準開展大病保險業(yè)務； 3. 在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 在開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)設有機構(gòu)； 5. 配備專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務； 一、承辦條件（ 2/2） 二 、 申辦流程 總公司向保監(jiān)局申請，獲取承辦資質(zhì) 分支機構(gòu)獲得總公司批復文件，向當?shù)乇１O(jiān)局報備 保監(jiān)會公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年 1季度公布增減情況 保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機構(gòu)名單，每年 1季度公布增減情況 ?獲得資質(zhì) 3年內(nèi)未開辦，需要重新申請資質(zhì)； ?已不能達標的公司，中止承辦新業(yè)務，老業(yè)務繼續(xù)履行合同 協(xié)議管理 承保管理 理賠服務 財務管理 風險監(jiān)控 保險協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個月內(nèi)向監(jiān)管部門報備 大病保險以保險合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品。 服務鏈條長 承辦大病保險的困難（ 3/3） 19 大病保險沒有核保環(huán)節(jié)，風險管理模式與商業(yè)健康保險不同。 …… (四 )不斷提升大病保險管理服務的能力和水平 ? 規(guī)范資金管理 ,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行 單獨核算 ,確保資金安全 ,保證償付能力。 ? 招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例
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