【正文】 會否對縣級統(tǒng)籌情況下當?shù)卣笫罩蓷l線、獨立核算以及如何實現(xiàn)風險調節(jié)基金管理、盈虧分擔機制有影響？ 七、大病保險人力資源配置方案 專項工作組 專門 機構 專職隊伍 分公司一把手任工作組組長，分管健康險業(yè)務的班子成員任副組長 省、地市、縣支公司設立健康保險部 綜合考慮網(wǎng)點、承保人數(shù)和業(yè)務處理量，根據(jù)結算模式，確定專職服務隊伍規(guī)模 相關部門負責人和骨干員工參與開展工作。 ，具體安排按照大病保險條款和保險協(xié)議執(zhí)行。醫(yī)療費用由分公司與醫(yī)療機構定期結算。 續(xù)保條件的約定將是協(xié)議中不可忽視的一個重要約定，應實現(xiàn)： ?在一個保險協(xié)議期內，雙方可根據(jù)當年大病保險業(yè)務經(jīng)營情況、基本醫(yī)療保險政策變動情況，調整下年度保費、保險責任等 要素 。同時，大病保險制度運行還會受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風險管控難度很大。 ? 符合 基本準入條件的 商業(yè)保險機構自愿參加投標 ? 以保險合同形式承辦大病保險 ,承擔經(jīng)營風險 ,自負盈虧 。 ? 在參保 (合 )人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下 ,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū) ,利用結余籌集大病保險資金 。 把維護人民群眾健康權益放在首位 ,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題 。 ? （三）堅持責任共擔 ,持續(xù)發(fā)展。 —— 對統(tǒng)籌層次的思考和市場信息反饋 統(tǒng)籌層次是公司在向同級政府匯報時需要優(yōu)先了解的，是否可以進行省、市統(tǒng)籌，個人覺得要視以下情況： 、市現(xiàn)有保障水平的差異性是否能支持快速制度整合 、市基金盈余情況和籌資水平和籌資能力的差異性決定能否支持快速籌資到位 ，目前跨縣（市）醫(yī)療結構的出院即時結算尚未實現(xiàn)，如何與異地醫(yī)療機構開展結算 ，這也 是體現(xiàn)服務能力的重要環(huán)節(jié) 之一 。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容 （ 3/3） (三 )保障水平。 協(xié)議期不低于 3年，警示： 初期方案宜相對保守，費用高速增長較難控制（大病保險實施后可能會進一步加?。?，當年保本微利，次年很可能虧損，因此 3年協(xié)議期內一定要對籌資、保障方案，盈虧調整有充分的靈活性設定。 ? 對服務能力提出了更高要求。 研究不同費用段的發(fā)生頻數(shù)和發(fā)生金額分布，對總額的影響程度分析。 ： 公司提供電話服務，客戶撥打 95519按“ 5”，可獲得大病保險查詢、咨詢等相關服務。 （三）資金管理 1．大病保險業(yè)務資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運用、安全高效。 （二）中國人壽慈善基金會特殊援助支持 感謝聆聽！ —— 高額醫(yī)療費用 ?保障方面：世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的 40%。分公司應及時跟蹤大病保險給付情況，做好日常資金頭寸安排。 分公司每月向政府主管部門提交大病保險的理賠統(tǒng)計報告，并于每年（或半年）提供業(yè)務運行重點監(jiān)測指標報告。 ? 當凈賠付率低于 80%（含）時，將保險費（ 80%凈賠付率）的金額計入風險調節(jié)基金； ? 當凈賠付率超過 90%（含），對超過 90%的部分由風險調節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應爭取由政府在約定時間內盡快補足。 （二）保障對象 根據(jù)政府要求，確定大病保險的保障人員范圍 ： ? 參加 新農合 參保人 ? 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保 人 ? 參加新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人 ? 覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民 （包含救助對象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人 （蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務員） （三）保障類型 根據(jù)六部委文件及有關監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費用補償 ： 對應的專屬產品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險（ A型）”（暫定）。 “一站式”應該是指患者出院結算時基本醫(yī)療保險、大病保險和其他社保補償制度能一次性結清，如果將社保和保險公司的結算體系分開，是否能稱之為“一站式”呢？ 六部委指導意見關鍵詞回顧 業(yè)務承辦 保障設計 管理服務 ?保險合同承保，自負盈虧 ?收支平衡、保本微利（盈虧率，動態(tài)調整機制） ?招標選定保險公司 ?合同期不低于 3年 ?制度銜接 ?合規(guī)醫(yī)療費用 ?城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入 和農民 純收入 為起付線判定標準 ?按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例 ?實際支付比例不低于50% ?一站式即時結算 ?異地結算 ?單獨核算 ?信息通報 ?專業(yè)管控 大病保險業(yè)務承辦的 困難與挑戰(zhàn) 承辦大病保險的困難（ 1/3） 17 開展大病保險在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費用監(jiān)管等方面，都離不開政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財政、民政等部門的支持與協(xié)助。 過程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項決策支持領域的基礎工作。 ?新農合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對樂觀； ?城居保參保人群特點決定 健康 狀況 不樂觀 。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新 ,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度 ,完善支付制度 ,引導合理診療 ,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹 2023年 11月 市分公司大病保險項目團隊培訓班 內部資料 敬請保密 主要內容 六部委 指導意見 保監(jiān)會 政策 總公司 配套意見 六部委指導意見介紹提綱 二、必要性 三、基本原則 四、籌資機制 五、保障內容 六、承辦方式 一、出臺背景 一、六部委指導意見出臺背景 ? 醫(yī)改三年來，覆蓋全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過 95% ? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障程度偏低，實際報銷比例不足 45%，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生 ? 與此同時，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩写罅拷Y余 ? 醫(yī)改伊始，就提出商業(yè)保險公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦，形成不同經(jīng)辦機構的競爭 ? 商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途 ? 2023年 4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會等 4部委聯(lián)合