【正文】 會(huì)否對(duì)縣級(jí)統(tǒng)籌情況下當(dāng)?shù)卣笫罩蓷l線、獨(dú)立核算以及如何實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金管理、盈虧分擔(dān)機(jī)制有影響？ 七、大病保險(xiǎn)人力資源配置方案 專項(xiàng)工作組 專門 機(jī)構(gòu) 專職隊(duì)伍 分公司一把手任工作組組長(zhǎng)，分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的班子成員任副組長(zhǎng) 省、地市、縣支公司設(shè)立健康保險(xiǎn)部 綜合考慮網(wǎng)點(diǎn)、承保人數(shù)和業(yè)務(wù)處理量，根據(jù)結(jié)算模式，確定專職服務(wù)隊(duì)伍規(guī)模 相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和骨干員工參與開(kāi)展工作。 ，具體安排按照大病保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)協(xié)議執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用由分公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。 續(xù)保條件的約定將是協(xié)議中不可忽視的一個(gè)重要約定，應(yīng)實(shí)現(xiàn)： ?在一個(gè)保險(xiǎn)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變動(dòng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)、保險(xiǎn)責(zé)任等 要素 。同時(shí)，大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行還會(huì)受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對(duì)醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風(fēng)險(xiǎn)管控難度很大。 ? 符合 基本準(zhǔn)入條件的 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo) ? 以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn) ,承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn) ,自負(fù)盈虧 。 ? 在參保 (合 )人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下 ,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū) ,利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金 。 把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位 ,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題 。 ? （三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān) ,持續(xù)發(fā)展。 —— 對(duì)統(tǒng)籌層次的思考和市場(chǎng)信息反饋 統(tǒng)籌層次是公司在向同級(jí)政府匯報(bào)時(shí)需要優(yōu)先了解的，是否可以進(jìn)行省、市統(tǒng)籌，個(gè)人覺(jué)得要視以下情況： 、市現(xiàn)有保障水平的差異性是否能支持快速制度整合 、市基金盈余情況和籌資水平和籌資能力的差異性決定能否支持快速籌資到位 ，目前跨縣（市）醫(yī)療結(jié)構(gòu)的出院即時(shí)結(jié)算尚未實(shí)現(xiàn)，如何與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展結(jié)算 ，這也 是體現(xiàn)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié) 之一 。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容 （ 3/3） (三 )保障水平。 協(xié)議期不低于 3年，警示： 初期方案宜相對(duì)保守，費(fèi)用高速增長(zhǎng)較難控制（大病保險(xiǎn)實(shí)施后可能會(huì)進(jìn)一步加?。?，當(dāng)年保本微利，次年很可能虧損，因此 3年協(xié)議期內(nèi)一定要對(duì)籌資、保障方案，盈虧調(diào)整有充分的靈活性設(shè)定。 ? 對(duì)服務(wù)能力提出了更高要求。 研究不同費(fèi)用段的發(fā)生頻數(shù)和發(fā)生金額分布，對(duì)總額的影響程度分析。 ： 公司提供電話服務(wù)，客戶撥打 95519按“ 5”，可獲得大病保險(xiǎn)查詢、咨詢等相關(guān)服務(wù)。 （三）資金管理 1．大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運(yùn)用、安全高效。 （二）中國(guó)人壽慈善基金會(huì)特殊援助支持 感謝聆聽(tīng)！ —— 高額醫(yī)療費(fèi)用 ?保障方面：世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的 40%。分公司應(yīng)及時(shí)跟蹤大病保險(xiǎn)給付情況，做好日常資金頭寸安排。 分公司每月向政府主管部門提交大病保險(xiǎn)的理賠統(tǒng)計(jì)報(bào)告，并于每年（或半年）提供業(yè)務(wù)運(yùn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)報(bào)告。 ? 當(dāng)凈賠付率低于 80%（含）時(shí)，將保險(xiǎn)費(fèi)（ 80%凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金； ? 當(dāng)凈賠付率超過(guò) 90%（含），對(duì)超過(guò) 90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應(yīng)爭(zhēng)取由政府在約定時(shí)間內(nèi)盡快補(bǔ)足。 （二）保障對(duì)象 根據(jù)政府要求，確定大病保險(xiǎn)的保障人員范圍 ： ? 參加 新農(nóng)合 參保人 ? 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保 人 ? 參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人 ? 覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民 （包含救助對(duì)象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人 （蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務(wù)員） （三）保障類型 根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ： 對(duì)應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國(guó)壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（ A型）”（暫定）。 “一站式”應(yīng)該是指患者出院結(jié)算時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他社保補(bǔ)償制度能一次性結(jié)清，如果將社保和保險(xiǎn)公司的結(jié)算體系分開(kāi)，是否能稱之為“一站式”呢？ 六部委指導(dǎo)意見(jiàn)關(guān)鍵詞回顧 業(yè)務(wù)承辦 保障設(shè)計(jì) 管理服務(wù) ?保險(xiǎn)合同承保，自負(fù)盈虧 ?收支平衡、保本微利（盈虧率，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制） ?招標(biāo)選定保險(xiǎn)公司 ?合同期不低于 3年 ?制度銜接 ?合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ?城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入 和農(nóng)民 純收入 為起付線判定標(biāo)準(zhǔn) ?按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例 ?實(shí)際支付比例不低于50% ?一站式即時(shí)結(jié)算 ?異地結(jié)算 ?單獨(dú)核算 ?信息通報(bào) ?專業(yè)管控 大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦的 困難與挑戰(zhàn) 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 1/3） 17 開(kāi)展大病保險(xiǎn)在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面，都離不開(kāi)政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、民政等部門的支持與協(xié)助。 過(guò)程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項(xiàng)決策支持領(lǐng)域的基礎(chǔ)工作。 ?新農(nóng)合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對(duì)樂(lè)觀； ?城居保參保人群特點(diǎn)決定 健康 狀況 不樂(lè)觀 。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新 ,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度 ,完善支付制度 ,引導(dǎo)合理診療 ,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策介紹 2023年 11月 市分公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)班 內(nèi)部資料 敬請(qǐng)保密 主要內(nèi)容 六部委 指導(dǎo)意見(jiàn) 保監(jiān)會(huì) 政策 總公司 配套意見(jiàn) 六部委指導(dǎo)意見(jiàn)介紹提綱 二、必要性 三、基本原則 四、籌資機(jī)制 五、保障內(nèi)容 六、承辦方式 一、出臺(tái)背景 一、六部委指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)背景 ? 醫(yī)改三年來(lái)，覆蓋全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過(guò) 95% ? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障程度偏低，實(shí)際報(bào)銷比例不足 45%，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生 ? 與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余 ? 醫(yī)改伊始，就提出商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦，形成不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng) ? 商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途 ? 2023年 4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等 4部委聯(lián)合