【正文】 城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹 2023年 11月 市分公司大病保險項目團隊培訓班 內(nèi)部資料 敬請保密 主要內(nèi)容 六部委 指導意見 保監(jiān)會 政策 總公司 配套意見 六部委指導意見介紹提綱 二、必要性 三、基本原則 四、籌資機制 五、保障內(nèi)容 六、承辦方式 一、出臺背景 一、六部委指導意見出臺背景 ? 醫(yī)改三年來，覆蓋全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過 95% ? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障程度偏低，實際報銷比例不足 45%，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生 ? 與此同時，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩写罅拷Y(jié)余 ? 醫(yī)改伊始，就提出商業(yè)保險公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦，形成不同經(jīng)辦機構(gòu)的競爭 ? 商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途 ? 2023年 4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會等 4部委聯(lián)合下發(fā) 《 關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導意見 》 ? 2023年 6月，大病保險文件加速， 8月下發(fā) 4 二、 開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性 基本醫(yī)療 補充醫(yī)療 醫(yī)療救助 ? 重特大疾病醫(yī)療救助 ? 城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療、新農(nóng)合重特大疾病保障、新農(nóng)合二次補償、 城鄉(xiāng)居民大病保險 ? 城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合 充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性 （原文）： ? 減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔 ,解決 因病致貧、因病返貧問題 的迫切需要 。 ? 建立健全多層次醫(yī)療保障體系 ,推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求 。 ? 推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動 ,并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合 ,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑 。 ? 進一步體現(xiàn)互助共濟 ,促進社會公平正義的重要舉措。 三、 開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則 ? （一）堅持以人為本 ,統(tǒng)籌安排。 把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位 ,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題 。 充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用 ,加強制度之間的銜接 ,形成合力 。 ? （二）堅持政府主導 ,專業(yè)運作。 政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理 ,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢 ,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險 ,發(fā)揮市場機制作用 ,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。 ? （三）堅持責任共擔 ,持續(xù)發(fā)展。 大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用 ,形成 政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制 。 強化當年收支平衡的原則 ,合理測算 、 穩(wěn)妥起步 ,規(guī)范運作 ,保障資金安全 ,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展 。 ? （四）堅持因地制宜 ,機制創(chuàng)新。 各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下 ,結(jié)合當?shù)貙嶋H ,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新 ,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度 ,完善支付制度 ,引導合理診療 ,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。 四、 城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制 (一 )籌資標準。 各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平 ,以及大病保險保障水平等因素 ,精細測算 ，科學合理確定大病保險的籌資標準。 (二 )資金來源。 從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū) ,利用結(jié)余籌集大病保險資金 。結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū) ,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源 ,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。 (三 )統(tǒng)籌層次和范圍。 開展大病保險 可以市 (地 )級統(tǒng)籌 ,也可以探索全省(區(qū)、市 )統(tǒng)一政策 ,統(tǒng)一組織實施 ,提高抗風險能力。有 條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度 。 —— 對統(tǒng)籌層次的思考和市場信息反饋 統(tǒng)籌層次是公司在向同級政府匯報時需要優(yōu)先了解的，是否可以進行省、市統(tǒng)籌，個人覺得要視以下情況： 、市現(xiàn)有保障水平的差異性是否能支持快速制度整合 、市基金盈余情況和籌資水平和籌資能力的差異性決定能否支持快速籌資到位 ，目前跨縣（市）醫(yī)療結(jié)構(gòu)的出院即時結(jié)算尚未實現(xiàn)，如何與異地醫(yī)療機構(gòu)開展結(jié)算 ，這也 是體現(xiàn)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié) 之一 。 ，這對于輔助政府實現(xiàn)市、省統(tǒng)籌有著積極的意義。 市場信息反饋： 新農(nóng)合（衛(wèi)生部門）更為積極，城鎮(zhèn)居民（人社部門）更為謹慎，逐步試點為主。 新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，衛(wèi)生廳擬建立省級統(tǒng)籌基金覆蓋在省級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人群的大病補償，具備條件的地區(qū)有可能實施地市級統(tǒng)籌。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容 （ 1/3） (一 )保障對象。 大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 、新農(nóng)合的參保 (合 )人。 ?新農(nóng)合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對樂觀； ?城居保參保人群特點決定 健康 狀況 不樂觀 。覆蓋率 相對較低，逆選擇更高；基金盈余地方差異較大。 ?實施城鄉(xiāng)一體化，相對來說 共濟性更強， 風險 更 為分散 。從太倉的經(jīng)驗來看，如能覆蓋城鎮(zhèn)職工、居民、農(nóng)民共濟性更強 。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容 （ 2/3） (二 )保障范圍 ? 與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。 ? 在參保 (合 )人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下 ,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。 ? 高額醫(yī)療費用 ,可 以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的 上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入 為判定標準 ,具體金額由地方政府確定。 ? 合規(guī)醫(yī)療費用 ,指 實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用 (可規(guī)定不予支付的事項 ),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。 10 掌握當?shù)噩F(xiàn)行的各類保障政策，不僅包含新農(nóng)合、醫(yī)療救助； 確定補償順序，大病保險是否是最后補償環(huán)節(jié) 視政府的態(tài)度：是求受益面還是高額費用補償力度、考慮賠案處理成本等因素 是否包含基本醫(yī)療不予支付的自費部分； 是否包括意外傷害醫(yī)療費用；