【正文】 根據(jù)賠付情況建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，可 設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，并在保險協(xié)議中予以明確。 研究不同費(fèi)用段的發(fā)生頻數(shù)和發(fā)生金額分布，對總額的影響程度分析。 （五）保障范圍 ? 高額醫(yī)療費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)） ： 可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。 開展大病保險業(yè)務(wù)的省級或地市分公司（以下簡稱分公司）根據(jù)政府需求，與政府協(xié)商確定保障類型及對應(yīng)的專屬產(chǎn)品。明確財務(wù)列支和會計核算方法，加強(qiáng)現(xiàn)金流管理；建立完善財務(wù)管理系統(tǒng)，收支兩條線管理 建立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和專業(yè)隊伍，監(jiān)督醫(yī)療行為，承擔(dān)醫(yī)療巡查，疑難案件專家評審，日?；耍?guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用 三、承辦要求 A款產(chǎn)品 B款產(chǎn)品 投保范圍 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合全部參保人，部分地區(qū)建立的覆蓋職工、居民、農(nóng)民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民 保險責(zé)任 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 特定病種高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ?住院責(zé)任 ?住院責(zé)任 ?特定門診責(zé)任（可選） ?特定門診責(zé)任（可選） ?普通門診責(zé)任（可選） ?無 保險金的申請與給付 能夠?qū)崿F(xiàn)即時結(jié)算，保險金申請人不再向保險公司申請 未能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算，由保險金申請人提交協(xié)議規(guī)定證明材料，向保險公司申請保險金 定價與利益 調(diào)整 凈賠付率 85%。 ? 對服務(wù)能力提出了更高要求。 風(fēng)險管理復(fù)雜 承辦大病保險的挑戰(zhàn)（ 1/2） ? 對風(fēng)險控制提出了更高要求?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風(fēng)險管控等都會影響到大病保險的實(shí)施效果。 ? 發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢 ,為參保（合）人提供 異地結(jié)算 等服務(wù) 。 協(xié)議期不低于 3年，警示： 初期方案宜相對保守，費(fèi)用高速增長較難控制（大病保險實(shí)施后可能會進(jìn)一步加?。?，當(dāng)年保本微利，次年很可能虧損，因此 3年協(xié)議期內(nèi)一定要對籌資、保障方案，盈虧調(diào)整有充分的靈活性設(shè)定。 ? 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入 ,按現(xiàn)行規(guī)定 免征營業(yè)稅 。 六 、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式 （ 1/3） （一）采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。 做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接 ,建立大病信息通報制度 ,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況 ,強(qiáng)化政策聯(lián)動 ,切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容 （ 3/3） (三 )保障水平。 ? 高額醫(yī)療費(fèi)用 ,可 以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的 上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入 為判定標(biāo)準(zhǔn) ,具體金額由地方政府確定。 ?實(shí)施城鄉(xiāng)一體化，相對來說 共濟(jì)性更強(qiáng)， 風(fēng)險 更 為分散 。 五、 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容 （ 1/3） (一 )保障對象。 —— 對統(tǒng)籌層次的思考和市場信息反饋 統(tǒng)籌層次是公司在向同級政府匯報時需要優(yōu)先了解的，是否可以進(jìn)行省、市統(tǒng)籌，個人覺得要視以下情況： 、市現(xiàn)有保障水平的差異性是否能支持快速制度整合 、市基金盈余情況和籌資水平和籌資能力的差異性決定能否支持快速籌資到位 ，目前跨縣（市）醫(yī)療結(jié)構(gòu)的出院即時結(jié)算尚未實(shí)現(xiàn)，如何與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展結(jié)算 ，這也 是體現(xiàn)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié) 之一 。結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū) ,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源 ,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。 各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平 ,以及大病保險保障水平等因素 ,精細(xì)測算 ，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。 ? （四）堅持因地制宜 ,機(jī)制創(chuàng)新。 ? （三）堅持責(zé)任共擔(dān) ,持續(xù)發(fā)展。 充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用 ,加強(qiáng)制度之間的銜接 ,形成合力 。 ? 推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動 ,并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合 ,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑 。 ? 建立健全多層次醫(yī)療保障體系 ,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求 。 把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位 ,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題 。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢 ,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險 ,發(fā)揮市場機(jī)制作用 ,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。 強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則 ,合理測算 、 穩(wěn)妥起步 ,規(guī)范運(yùn)作 ,保障資金安全 ,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展 。 四、 城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制 (一 )籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū) ,利用結(jié)余籌集大病保險資金 。有 條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度 。 新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，衛(wèi)生廳擬建立省級統(tǒng)籌基金覆蓋在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人群的大病補(bǔ)償，具備條件的地區(qū)有可能實(shí)施地市級統(tǒng)籌。覆蓋率 相對較低，逆選擇更高；基金盈余地方差異較大。 ? 在參保 (合 )人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下 ,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。 10 掌握當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的各類保障政策，不僅包含新農(nóng)合、醫(yī)療救助； 確定補(bǔ)償順序，大病保險是否是最后補(bǔ)償環(huán)節(jié) 視政府的態(tài)度：是求受益面還是高額費(fèi)用補(bǔ)償力度、考慮賠案處理成本等因素 是否包含基本醫(yī)療不予支付的自費(fèi)部分； 是否包括意外傷害醫(yī)療費(fèi)用； 是否限定病種。 隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高 ,逐步提高大病報銷比例 ,最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 “ 50%”值得思考 ：是進(jìn)入大病保障人群的總體自擔(dān)費(fèi)用報銷比例不低于 50%；還是每個人的對應(yīng)報銷比例都不低于 50%。 ? 符合 基本準(zhǔn)入條件的 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo) ? 以保險合同形式承辦大病保險 ,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險 ,自負(fù)盈虧 。 ? 遵循 收支平衡、保本微利 的原則 ,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率 ? 建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法 ? 可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng) 動態(tài)調(diào)整機(jī)制 。 ? 加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的 銜接 ? 提供 “一站式”即時結(jié)算服務(wù) （ 經(jīng)城鎮(zhèn)居民