城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹培訓(xùn)資料-預(yù)覽頁
【正文】 醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán) ,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng) ,進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享 ） 。 大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等存在密切的協(xié)同關(guān)系。同時，大病保險制度運行還會受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風(fēng)險管控難度很大。大病保險制度要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。科學(xué)測算，明確承保內(nèi)容，準(zhǔn)確錄入被保險人信息 積極提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，如無法建立即時結(jié)算，須明確申請理賠所需資料，并在協(xié)議規(guī)定時效內(nèi)完成理賠結(jié)算 單獨核算、專項管理。 ? 特定疾病病種的高額醫(yī)療費用補償 ： 對應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險（ B型）”（暫定）。 續(xù)保條件的約定將是協(xié)議中不可忽視的一個重要約定，應(yīng)實現(xiàn)： ?在一個保險協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況、基本醫(yī)療保險政策變動情況，調(diào)整下年度保費、保險責(zé)任等 要素 。 年度免賠額 謹(jǐn)慎選擇自費 （六）保障水平 分公司與政府協(xié)商確定醫(yī)療費用的給付比例 ： ? 醫(yī)療費用可按高低分段制定 ； ? 扣除大病保險起付金額后，應(yīng)滿足對參保（合）人補償水平不低于 50%的要求 ； ? 單次或累計達(dá)到免賠額 （七）保險金額 分公司根據(jù)承保的保險責(zé)任，在保險協(xié)議中與政府協(xié)商確定相應(yīng)的保險金額，作為對參保（合）人的支付限額。 （九）費率測算 分公司應(yīng)積極與政府協(xié)商，獲得當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療經(jīng)驗數(shù)據(jù)，并以基本醫(yī)療經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合既往經(jīng)驗、公司服務(wù)成本等，參考總公司建立的精算模型，進行費率測算，并根據(jù)測算結(jié)果制定保障方案。 三、大病保險業(yè)務(wù)服務(wù) （一） 承保服務(wù) （二）理賠服務(wù) （三）網(wǎng)點設(shè)置 （四） 95519服務(wù) （五）短信服務(wù) （六）網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù) （七）宣傳服務(wù) （一）承保服務(wù) 同團單的協(xié)議（ 約定被保險人范圍、保險責(zé)任、保險期間等內(nèi)容 ） +條款承保形式 ，合同由 大病保險協(xié)議、大病保險條款、被保險人清單及與大病保險合同有關(guān)的投保文件共同構(gòu)成。醫(yī)療費用由分公司與醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。 （三）其他管理服務(wù) ： 為方便參保（合）人員報銷，分公司應(yīng)爭取在各地市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心 /新農(nóng)合經(jīng)辦場所設(shè)臵窗口，合署辦公，也可以地市、縣（區(qū)）公司為單位，設(shè)立專屬大病保險服務(wù)網(wǎng)點。 ： 配合政府做好宣傳工作，公司將拿出專門宣傳費用予以支持。 五、大病保險信息系統(tǒng)支持 （一）系統(tǒng)建設(shè) 城鄉(xiāng)居民大病保險管理信息系統(tǒng)，支持 ： 1. 承保人群管理 2. 承保協(xié)議管理 3. 機構(gòu)維護 4. 權(quán)限管理 5. 處方管理 6. 結(jié)算管理 7. 接口管理 8. 信息查詢平臺 …… （二）對接服務(wù) （三）統(tǒng)計功能 按照監(jiān)管部門要求，實現(xiàn)統(tǒng)計分析管理功能。 ，具體安排按照大病保險條款和保險協(xié)議執(zhí)行。嚴(yán)格核算人力、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營等費用，不相關(guān)的支出不得以大病保險名義列支?？偣鹃_設(shè)一個大病保險業(yè)務(wù)資金專用賬戶，分公司分別開立大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和支出賬戶 。出現(xiàn)賬戶資金不足時應(yīng)及時向上級公司申請，不斷提高資金歸集和下?lián)苄?，確保大病保險業(yè)務(wù)給付資金充裕。 會否對縣級統(tǒng)籌情況下當(dāng)?shù)卣笫罩蓷l線、獨立核算以及如何實現(xiàn)風(fēng)險調(diào)節(jié)基金管理、盈虧分擔(dān)機制有影響？ 七、大病保險人力資源配置方案 專項工作組 專門 機構(gòu) 專職隊伍 分公司一把手任工作組組長，分管健康險業(yè)務(wù)的班子成員任副組長 省、地市、縣支公司設(shè)立健康保險部 綜合考慮網(wǎng)點、承保人數(shù)和業(yè)務(wù)處理量，根據(jù)結(jié)算模式，確定專職服務(wù)隊伍規(guī)模 相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和骨干員工參與開展工作。 已開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)的，應(yīng)發(fā)揮現(xiàn)有人力及管理優(yōu)勢，積極承辦大病保險業(yè)務(wù)，可根據(jù)成本測算情況，確定經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理費標(biāo)準(zhǔn)。 從我國農(nóng)業(yè)保險運行情況看，費用率為 20%左右（主要是因為屬于個險，銷售成本會大于大病保險），利潤率為 5%左右 從保險業(yè)開展的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)看，目前仍在持續(xù)的業(yè)務(wù)也基本上是處于微利或微虧的狀態(tài)，其總體賠付率在 85%左右，費用率平均為 % 2023/1/16 63 舉例： 某公司開辦政府委托 保險 業(yè)務(wù) 的綜合 費用率 某公司 2023年－ 2023年開辦政府委托補充醫(yī)療保費業(yè)務(wù)的公司總體費用率分別為 % ，%,%, 均 值 為%,波動率為 %，95%的分位數(shù)為 ％ 保監(jiān)會對于盈虧分擔(dān)機制的考慮： 切實貫徹“保本微利”原則 2 20232023年綜合費用率 年份 政府委托業(yè)務(wù)綜合費 用率 2023 % 2023 % 2023 % 2023/1/16 64 從抽取的 15個開辦地區(qū)樣本看 ， 2023年各樣本的平均費用率為 %， 波動率為% ， 擬合正態(tài)分布后95%的分位數(shù)為 ％ 保監(jiān)會對于盈虧分擔(dān)機制的考慮： 切實貫徹“保本微利”原則 3 舉例：某公司 2023年政府委托業(yè)務(wù)樣本的綜合費用率 年度 樣本名稱 綜合費用率 2023 1城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 2城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險 % 3城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 4公務(wù)員補充醫(yī)療保險 % 5城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 6社會大病保險 % 7城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 8城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 9城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 10城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 11城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險 % 12城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險 % 13新農(nóng)合補充醫(yī)療保險 % 14城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 15城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險 % 返回 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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