jci標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實踐培訓(xùn)講義(編輯修改稿)
2025-01-19 00:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 意外的事件 住院患者跌倒 /墜床發(fā) Th率 發(fā)生跌倒 /墜床患者的年齡分布特點 1659歲 , 21, 29% 6065歲 , 8, 11% 6670歲 , 5, 7% 7180歲 , 27, 38% 80歲 , 11, 15% 1659歲 6065歲 6670歲 7180歲 80歲 跌倒 /墜床患者發(fā)生地點 廁所 18% 病床旁邊 51% 病房內(nèi) 17% 走廊及陽臺 6% 其它 8% 廁所 病床旁邊 病房內(nèi) 走廊及陽臺 其它 0 5 10 15 20 25 30 泌尿系統(tǒng)疾病 視力障礙 惡性腫瘤 跌倒 /墜床患者的疾病分布特點 跌倒 /墜 床患者 跌倒 /墜床發(fā)生時間段分布 1:014:00 26% 4:018:00 30% 8:0111:00 29% 11:0113:00 15% 1:014:00 4:018:00 8:0111:00 11:0113:00 一 、 指 標(biāo) 定 義 1. 定義 ： 用藥差錯是指藥物使用過程中出現(xiàn) 的任何可預(yù)防事件 (preventable event)， 導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損 。 用藥差錯可出 現(xiàn)于處方 、 醫(yī)囑 、 藥品標(biāo)簽與包裝 、 藥品 名稱 、 藥品混合 、 配方 、 發(fā)藥 、 給藥 、 用 藥指導(dǎo) 、 監(jiān)測及應(yīng)用等過程中 。 2. 目標(biāo)值 ： 逐步降低用藥差錯的發(fā) Th。 二 、 結(jié)果展示 2023年 112月全院用藥差錯發(fā) Th件數(shù) 6 4 6 件 , 72% 1 2 0 件 , 13% 131 件 , 15% 差錯分級 2 件 , 0% A類 B類 C類 D類 2023年 112月全院用藥差錯發(fā) Th類型及分級圖 全院用藥差錯發(fā) Th件數(shù) 一 、 指 標(biāo) 定 義 1. 定義 ： 指規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤發(fā) Th情況 ： 包括藥物用法用量有誤 （ 超過說明書用量 、 用藥 頻率錯誤 、 溶媒錯誤 、 給藥方式錯誤 ） 、 藥物選 擇 錯 誤 （ 存 在 配 伍 禁 忌 、 重 復(fù) 開 藥 ） 、 TPN開 寫 錯 誤 。 2. 分子 ： 每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī) 囑錯誤條數(shù) 3. 分 母 ： 每 月 被 檢 查 的 規(guī) 培 住 院 醫(yī) 師 開具 的 藥 物 醫(yī) 囑總條數(shù) 4. 目標(biāo)值 ： 0 。 三 、 原因分析 ： 1. 部分規(guī)培住院醫(yī)師不熟悉醫(yī)囑管理制度 。 2. 部分規(guī)培住院醫(yī)師不知曉藥物的使用說明 。 3. 部分規(guī)
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