【文章內容簡介】 程度。對于已通過評審的醫(yī)院，JCI 將在評審周期內，通過現(xiàn)場調查、戰(zhàn)略改進計劃(SIP) 以及醫(yī)院特定數據和信息的定期更新來評估其是否符合參與評審的要求。各機構要么符合，要么不符合APR。如果某家醫(yī)院不符合特定參與評審的要求，醫(yī)院可能需要提交一份戰(zhàn)略改進計劃，否則可能導致評審未通過的風險，或可能因拒絕允許進行評估而喪失認證。每條APR 要求都注明了評估方法以及不符合要求的后果。請注意，APR 要求的評分與標準的章節(jié)并不相似，其評估不會直接影響首次現(xiàn)場調查或每三年一次的評審檢查的結果。另請注意下表：“各項要求的歷史”，其列于此的原因是此手冊之前的版本中已有大多數的要求，但方式有別于此部分。各項要求的發(fā)展9要求首版出處解釋政策和程序（第4版）從“在檢查間隔之間的報告要求”部分調整到此部分政策和程序（第4版）從“信息的準確性和真實性政策”部分調整到此部分政策和程序（第4版）從“信息的準確性和真實性政策”部分調整到此部分政策和程序（第4版）從JCI 評審手冊（第4 版）中“JCI 專項調查政策”部分調整到此部分評審檢查過程因審核由JCI 直接向其他機構索取的報告而延長評審流程政策和程序（第4版）從“現(xiàn)場調查過程”部分調整到此部分JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 醫(yī)院評審標準, 第5 版要求、基本原理、評估方法和不合規(guī)的后果要求：醫(yī)院應符合所有及時將數據和信息提交給國際聯(lián)合委員會(JCI) 的要求。 的基本原理評審過程中將會多處需要使用數據和信息。例如填寫電子申請(EApp)、提交戰(zhàn)略改進計劃(SIP)、提交國際聯(lián)合委員會指標庫的指標數據、醫(yī)院行政領導的任何變更（例如所有權變更）、質量與安全監(jiān)控辦公室請求信息、JCI 評審項目申請驗證來自管理部門或其他權威機構的信息或及時通知要求給予評審結論的意向。就相關的評審政策和程序會向醫(yī)院通知所需的數據和/或信息、提交的時間期限。 的評估所需提交內容的評估貫穿于整個評審周期。 的后果如果醫(yī)院未能達到及時將數據和信息提交給JCI 的要求，醫(yī)院將面臨評審未通過的風險，且可能需要進行專項調查。未能及時或未能在進行專項調查時解決該問題可能導致無法通過評審。這些后果僅會影響要求自身的合規(guī)性，而不影響醫(yī)院提交給JCI 的內容。例如，如果某醫(yī)院電子申請中的信息導致調查的時長出現(xiàn)誤差而需延長，醫(yī)院將承擔延長調查的額外費用。此外，如果有證據表明醫(yī)院偽造、隱瞞或有意刪除提交給JCI 的信息， 的要求及其后果。要求：醫(yī)院在評審過程的各個階段向JCI 提供準確且完整的信息。10要求首版出處解釋 的含義（第4 版）從“質量改進及患者安全”章節(jié)調整到此部分；此外，指標庫的選擇與使用已納入本手冊的“治理、領導及管理”章節(jié)中政策和程序（第4版）從“對公眾公布的評審狀態(tài)的信息”部分調整到此部分政策和程序（第4版）從“關于通過評審的機構的投訴管理政策”部分調整到此部分評審合同納入對翻譯人員資質的JCI 審查以擴展對評審合同語言服務的監(jiān)控（第4 版）從“患者及家屬的權利”章節(jié)調整到此部分政策和程序（第4版）從“應對威脅健康與安全情況的政策”部分調整到此部分參與評審的要求(APR) 的基本原理JCI 要求尋求評審或已通過評審的醫(yī)院在參與評審的過程中堅持誠實、正直和透明原則。這種參與評審過程的方式體現(xiàn)為，在三年期評審過程的各個階段提供完整且準確的信息。醫(yī)院可采取以下任一方式向JCI 提交信息：口述JCI 雇員的直接觀察，或是其進行的采訪，或是與其進行任何其他形式的交流由第三方（例如媒體或政府報告）獲得的電子或紙質文件就此要求的目的而言，偽造信息是指申請機構或已通過評審的機構向JCI 提交的全部或部分信息為虛構內容。偽造包括改寫、改換格式、刪除文件內容或提交虛假信息、報告、數據或其他材料。 的評估此項APR 的評估開始于申請過程，一直持續(xù)到醫(yī)院通過JCI 評審或尋求JCI 評審。 的后果如果JCI 有理由相信醫(yī)院向JCI 提交或向調查者出示了錯誤或偽造的信息，醫(yī)院將面臨評審未通過的風險，且可能需要接受專項調查。未能及時或未能在進行專項調查時解決該問題可能導致無法通過評審。要求：醫(yī)院需在調查前或調查間隔期間的15 天內，通過電子申請，報告其提供給JCI 的醫(yī)院檔案（電子數據庫）或信息的任何變更。 的基本原理JCI 將收集各醫(yī)院電子申請中的核心檔案信息，以了解其所有者、許可、患者服務的范圍和數量、患者治療設備的類型以及其他因素。若任意因素發(fā)生變更，JCI 必須慎重考慮，決定該變更是否在已經計劃的首次調查或當前評審獎項的范圍內。因此，醫(yī)院應在此類醫(yī)院檔案核心信息發(fā)生變更之前或變更后15 天內通知JCI，此類變更包括但不限于：醫(yī)院所有者和/或名稱的變更經營許可證的吊銷或限制，患者治療服務的任何限制或終止，專業(yè)人員或其他人員的任何制裁，或由相關醫(yī)療機構根據法律法規(guī)給予的其他裁定改變或變更用途的醫(yī)院建筑，新建或擴建醫(yī)院建筑，或占用社區(qū)內新場所的建筑，以擴展醫(yī)療服務的類型和數量，擴展幅度達到25% 或超過醫(yī)院檔案中所述，或未作為醫(yī)療場所在電子申請中進行報告，或未納入之前的評審檢查范圍內有意在缺乏新建設備、翻新設備或擴充設備的情況下擴展醫(yī)院的服務能力，擴展幅度達到25% 或更多（以患者數量、服務范圍或其他相關指標來測定）增添或刪除某種或多種醫(yī)療服務，如增添透析單元或停止創(chuàng)傷治療醫(yī)院與具有適用JCI 標準卻未經評審的網站、服務或項目進行了合并或收購。若發(fā)生重大變更，JCI 可再次或首次對新增設備或服務的醫(yī)院的整體或部分進行專項調查。JCI 評審不會在未經現(xiàn)場評估的情況下自動延長對新服務和設備的評審。 的評估此項APR 的評估開始于電子申請流程，一直持續(xù)到醫(yī)院通過JCI 評審或尋求評審。報告的變更可能通過場外調查或專項調查進行評估。11JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 醫(yī)院評審標準, 第5 版 的后果如果醫(yī)院未提前或在發(fā)生變更15 天內未向JCI 告知，醫(yī)院將面臨評審未通過的風險，且可能需要接受專項調查。要求：醫(yī)院允許JCI 自行決定對醫(yī)院是否符合標準和政策進行現(xiàn)場評估，或查證質量和安全問題、報告或監(jiān)管機構的制裁。 的基本原理通過JCI 評審意味著向公眾、政府機構、經費來源及其他各方表明，醫(yī)院始終遵守JCI 的標準和評審政策。因此，需要確保JCI 有權在評審各階段的任意時候審查醫(yī)院整體或醫(yī)院的任意部分（可進行通知，也可不經通知），以確認標準和評審政策合規(guī)性和/或評估患者安全和質量問題。若未經通知進行造訪，調查者必須出具官方介紹信，并出具至少一份其他形式的證明，以表明自己是JCI 的代表。 的評估對此項要求的評估貫穿于評審的任何階段。 的后果如果醫(yī)院拒絕或限制授權執(zhí)行現(xiàn)場評估的JCI 員工的訪問，JCI 將撤銷其評審資格。要求：醫(yī)院允許JCI 索?。▉碜葬t(yī)院或外部機構）和審查由公共認可的機構出具的外部評估的結果和報告的原件或經正式鑒定的副本。 的基本原理為開展全面的評審檢查，JCI 會收集有關醫(yī)院運營多個方面的信息。其他外部機構（除JCI 外）也會評估與安全和質量相關的方面 例如，消防安全檢查、員工工作條件檢查以及本地機構對安全事故或質量投訴的評估。這些評估可以為評審審查提供補充，但其重點有所不同。這些評估可能產生JCI 做出評審結論所需的信息。 的評估醫(yī)院應根據要求為JCI 提供外部機構（例如發(fā)證、檢驗、審查、政府或規(guī)劃機構）出具的所有官方記錄、報告和建議。JCI 也可以直接向外部機構要求此類報告。JCI 可以在評審的任何階段要求這些報告，包括評審檢查期間或作為質量問題或事故評估的一部分。 的后果如果醫(yī)院在現(xiàn)場調查期間未能提供要求的官方報告，則相關標準將會評定為不合格，而醫(yī)院也可能需要接受后續(xù)調查，以審查報告和相關標準。若醫(yī)院未能在評審的其他階段提供要求的報告，則可能需要進行專項調查。要求：醫(yī)院允許JCI 評審項目人員和JCI 董事會成員觀察現(xiàn)場調查。12參與評審的要求(APR) 的基本原理JCI 評審項目人員，除開展其它活動之外，有理由觀察新的評審員，評估新的標準，評估現(xiàn)場調查流程的變更。JCI 董事會成員負責批準評審策略和政策，而此舉最好通過此類觀察以獲得對評審過程的全面了解。 的評估觀察可能發(fā)生在與任何現(xiàn)場調查相關的評審的任何階段。對于除JCI 人員和董事會之外的觀察者，醫(yī)院將收到來自該觀察者的特定請求。 的后果如果拒絕接受JCI 評審項目人員或董事會成員的觀察，醫(yī)院將承擔所有的不可償還差旅費。要求：醫(yī)院參與國際聯(lián)合委員會指標庫質量改進衡量系統(tǒng)。醫(yī)院的領導從適用于醫(yī)院患者人群和服務的指標庫中挑選臨床指標。如果指標庫不適用于醫(yī)院的患者人群和服務， 衡量要求的問題咨詢JCI 人員。醫(yī)院使用當前的指標庫說明，并遵守指標的選擇、使用和數據提交要求（見JCI 指標庫網站），這些要求可直接通過JCI 直連客戶門戶獲取。JCI 指標庫網站描述與以下相關的當前要求：1) 必須選擇和實施的指標集或單個指標的最低數量2) 當指標庫不適用于提供的患者人群和服務時， 要求豁免權的過程3) 指標庫數據的收集和整合過程4) 生效日期和提交季度出院數據的流程5) 評審過程中指標庫數據的使用6) 確定連續(xù)使用或替換指標的標準7) 如何管理數據質量問題 的基本原理國際聯(lián)合委員會指標庫為標準化數據收集提供了統(tǒng)一、精確的說明，以便隨時在醫(yī)院內以及各醫(yī)院之間進行比較。數據的收集、分析和使用是JCI 評審過程的核心。這些數據可幫助醫(yī)院不斷改進。數據還能為JCI 提供連續(xù)的信息流，以支持醫(yī)院在持續(xù)的評審過程中不斷做出改進。當醫(yī)院選擇的指標可處理數據將指導患者治療服務取得改進的過程和結果時，這兩個目的將達到最佳效果。簡便快捷的指標很難達到這一重要目的；同時也無法達到JCI 對醫(yī)院在評審過程中展示持續(xù)改進的期望。、 所述，指標的選擇和使用已成為醫(yī)院的衡量優(yōu)先事項。 的評估評審的各個階段（包括現(xiàn)場調查過程期間以及在持續(xù)評審過程中評估已提交資料期間），均會評估JCI 指標庫中至少最低數量的指標的選擇、使用和數據提交。 的后果如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不符合JCI 指標庫網站上的適用要求，醫(yī)院將面臨評審未通過的風險，且可能需要開展專項調查。13JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL 醫(yī)院評審標準, 第5 版要求：醫(yī)院準確表明其認證狀態(tài)，以及JCI 認證適用的項目和服務。 的基本原理醫(yī)院面向公眾的網站、廣告宣傳和其他信息應準確表明經JCI 認證的項目和服務范圍。 的評估關于此要求合規(guī)性的評估貫穿于醫(yī)院評審的各個階段。 的后果如果醫(yī)院未撤銷或修改不正確的信息，醫(yī)院將面臨評審未通過的風險，且可能需要接受專項調查。要求：醫(yī)院的任何員工（臨床工作人員或管理人員）均可向JCI 報告醫(yī)療安全和質量問題，而不會受到醫(yī)院的報復。為支持這種安全文化，醫(yī)院必須告知員工允許此類報告。此外，醫(yī)院必須讓員工清楚地知道，他們向JCI 報告問題并不會受到正式的紀律處分（例如，降職、重新分配工作或改變工作條件或時間）或非正式的懲罰（例如，騷擾、孤立或虐待），也不會受到報復。 的基本原理為創(chuàng)建“安全”的報告環(huán)境，醫(yī)院應教育所有員工可以將有關醫(yī)院患者治療服務安全或質量的問題報告給JCI。醫(yī)院還要告知員工，他們不會因為員工向JCI 報告有關醫(yī)療服務安全或質量的問題而給予其紀律處分或懲罰。 的評估關于此要求的評估貫穿于評審的各個階段，包括但不限于來自現(xiàn)場和場外活動或提交給JCI 的投訴調查的信息。 的后果若確認員工因向JCI 報告醫(yī)療質量和安全問題而受到報復，相應醫(yī)院將面臨評審未通過的風險，且可能需要接受專項調查。要求：醫(yī)院為評審檢查及任何相關活動安排的翻譯和口譯服務應由與醫(yī)院無關且有證書的專業(yè)翻譯和口譯人員提供。 的基本原理現(xiàn)場評估過程的誠實性以及結果的完整性依賴于評審員對其與員工談話無偏倚、準確的理解；醫(yī)院員工與調查者高效地交流。為確保準確公正的交流，翻譯和口譯服務必須由獲得授權和/或具有相應資質且具備醫(yī)療翻譯和/或口譯經驗的個人提供。提供翻譯和口譯服務的個人不得是醫(yī)院的現(xiàn)有或前任員工，且不得存在任何利益沖突，例如直系親屬或附屬醫(yī)院的員工。提供翻譯和口譯服務的個人不得任職于與評審或評審準備相關的醫(yī)院的任何咨詢部門，除幫助醫(yī)院將JCI 所需的文件翻譯為英文或在之前的調查中提供翻譯和口譯服務之外。14參與評審的要