【文章內容簡介】 運行病歷、制度落實、人員在崗n 分析、反饋、改進檢查中發(fā)現(xiàn)的問題n 組織開展醫(yī)療質量相關知識教育n 建立醫(yī)療質量信息系統(tǒng)n 探索適合本院的醫(yī)療質量管理體系科室質控小組 由科主任或副主任牽頭，副高以上人員、病房主治醫(yī)師、護士長參加組成。 各臨床、醫(yī)技科室均需成立自己的醫(yī)療質量控制小組?？剖屹|控小組的主要職責n 負責科室員工的質量教育n 落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)院質控目標n 制定并完成本科室醫(yī)療質量自查方案n 反饋其他科室存在的質量問題n 參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質量監(jiān)控檢查工作建立醫(yī)療質量監(jiān)控信息體系n 收集外部信息： 病人、社會、公眾、媒體 上級部門、行業(yè)學會 邀請外單位專家檢查n 收集內部信息： 職能處室、科室間、中層干部、員工 調查表、問卷n 建立信息分析、反饋系統(tǒng) 報表、公示、講評、簡報、網絡完善各項規(guī)章制度n 規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質量保障的前提n 規(guī)章制度要有可操作性n 規(guī)章制度要有針對性n 規(guī)章制度要人人學、人人知n 所有的醫(yī)療活動都必須按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)院的十五項核心制度（速記）n 首歷疑死手討論n 三會危護手分級n 查血交報故追究核心制度n 首診負責制度n 病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度n 疑難病例討論制度n 死亡病例討論制度n 手術前病例討論制度n 三級醫(yī)師查房制度n 會診制度n 危重患者搶救制度核心制度n 分級護理制度n 手術分級管理制度n 查對制度n 臨床用血審核制度n 交、接班制度n 新、重大、致殘手術上報審批制度n 醫(yī)療事故責任追究制度首診負責制度 是指第一位接診（首診）醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會診、轉科、轉院等工作負責到底，直至有醫(yī)師接替的制度。 首診科室應積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉入相關科室。病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度 醫(yī)務人員必須按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。住院病歷質量評價用表 100分n 病案首頁 10分n 入院記錄 20分n 病程記錄 40分n 出院記錄 10分n 輔助檢查 5分n 基本要求及醫(yī)囑 5分n 知情同意書 10分住院病歷評價等級n 甲級病歷 ≥90分n 乙級病歷 ≥80分n 丙級病歷＜ 80分住院病歷要抓的重點n 運行病歷 基礎質量 環(huán)節(jié)質量（時效） 內涵質量（水平）n 終末病歷（病案）住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ）n 病案首頁（ 2） 醫(yī)療信息未填寫（空白） 傳染病漏報n 入院記錄（ 3） 缺入院記錄或由實習醫(yī)師代寫 24小時內未完成入院記錄 缺初步診斷住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ）n 病程記錄（ 23） 缺首程或其中缺診斷依據、鑒別診斷、診療計劃 8小時內未完成首次病程記錄 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（含手術） 缺搶救記錄 未在 6小時內補記搶救記錄 搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱 缺死亡前搶救記錄 缺交（接）記錄 交（接）班記錄未在 24小時內完成住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ） 病程記錄（ 23） 缺轉出（入）記錄 缺死亡討論記錄 缺主治醫(yī)師 48小時內首次查房記錄 危重病人缺高職人員查房記錄 疑難病例缺高職人員查房記錄 住院 2周以上缺高職人員查房記錄住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ）n 病程記錄（與手術有關） 擇期手術無術前小結 中等以上手術無術前討論 開展新手術（技術）與大型手術缺高職簽名確認 缺術前麻醉師察看病人的記錄 缺麻醉記錄單 缺手術記錄 特殊情況下由一助書寫手術記錄術者未簽名 手術記錄未在術后 24小時內完成住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ）n出院記錄（ 3） 缺出院（或死亡）記錄 出院（或死亡）記錄 24小時內未完成 產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印n輔助檢查（ 1） 缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ）n基本要求及醫(yī)囑（ 5） 病歷缺頁或不完整 病歷有明顯涂改 摹仿他人或代替他人簽名 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 醫(yī)囑：有涂改住院病歷定為丙等的情況 45項 （單項否決 ）n 知情同意書（ 8） 有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名 有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名 缺手術同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名 自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名 放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名 使用自費項目（藥品、材料、檢查、治療）缺患者簽名同意書 尸檢記錄無家屬同意意見及簽名 缺麻醉知情同意書或缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字處方書寫質量基本標準（合格與不合格）n 一般項目完整性 年齡、科別、診斷n 正文內容書寫正確性 通用名、規(guī)格、不能混寫n 處方用藥量符合規(guī)定 ≤5種、時間量n 醫(yī)師簽名（清晰可辨）n 藥師簽名（新：雙簽字）疑難病例討論制度n 危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或 15天未確診者，醫(yī)院相關科室討論。n 主持人為科主任或副主任以上人員，總結意見由主持人作。死亡病例討論制度n 猝死及意外死亡者，應在死亡 24小時內召開死亡病例討論會；其余病人死亡后應在一周內組織討論；尸檢病例應在尸檢報告出具后組織討論。n 科室所有死亡病例均需進行死亡討論。術前討論制度n 丙類以上手術嚴格執(zhí)行術前討論制度，以確保手術安全。n 主持人為科主任或術者（原則上為副高以上職稱）。n 總結意見包括：診斷、手術指征、手術方式、麻醉方式、手術人員、是否需要補充檢查、術前準備、術中術后注意事項、護理要求等三級醫(yī)師查房制度n 對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級醫(yī)師查房應有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄并修改簽字。n 反映內涵質量和醫(yī)療技術水平。n 適時抽查運行病歷、相關記錄、三基三嚴考核，缺陷管理。n 醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。會診制度n 根據病情需要，組織科間、院內、院外會診，并按要求 報批相應主管部門。n 本院會診（時效、資質、水平） 普通、急診n 本院醫(yī)師被邀外出會診 報告、醫(yī)院同意、回報