【文章內容簡介】 計算舉例： 參保人員李 ， 68歲，在市內某 一級醫(yī)院 住院治療 (系第一次住院 )，住院醫(yī)療費總額為 20230元，其中使用需自負藥品、自負項目共計 2023元 ,計算該參保人員住院醫(yī)療費用的支付情況。 計算方法： 根據(jù)“費用分段”和“費用累加”的原則以及相關的醫(yī)保政策，如下進行計算： 報銷范圍內費用： 202302023（自負費用） 500（起付線） =17500元 01萬元部分按 94%報銷： 10000元 *=9400元 1萬 9萬元部分按 95%報銷： 7500元 *=7125元 最終醫(yī)保報銷費用： 9400+7125=16525元。（ %） 病人自負 3475元，可用個人賬戶支付 。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （二）市外住院待遇 異地急診； 統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療技術或設備條件所限的轉外就醫(yī)； 異地安置； 因公長期在異地工作或學習的就醫(yī)。 異地急診 短期外出因 急診 需住院的，應在三個工作日內通過電 話或其他方式向醫(yī)保局報告?zhèn)浒浮? 先墊付醫(yī)藥費出院后憑相關資料回來報銷。（ 比市內就醫(yī)多自負 10%） 備案電話： 58535740 注意：僅限急診，非急診無報銷 轉外就醫(yī) 統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療技術或設備條件所限的轉外就醫(yī)。 申請機構： 市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院 辦理流程： 專家提出轉診意見，填寫轉院申請表，并經院醫(yī) 保辦蓋章確認 , 再到市醫(yī)保局備案。 費用報銷： 在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結算，出 院后憑相關資料回醫(yī)保局報銷。 （ 比市內就醫(yī)多自負 10%） 異地安置 因公異地安置 因公長期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經辦人在其外出前辦理 。 （ 1）辦理手續(xù)： ①領取 《 異地安置擇點表 》 ②選擇工作地 23家定點醫(yī)療機構并蓋章 （ 3級醫(yī)院最多選擇 2家） ③異地醫(yī)保經辦機構確認蓋章 ④所在單位簽署意見 ⑤報 《 異地安置擇點表 》 及工作地相關證明材料到市醫(yī)保局 （ 2）辦理時間： 每年 13月提交，即時辦理。 注意： 申報時需注明異地工作時間，過期自然作廢。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 市外住院醫(yī)療費用報銷手續(xù) 異地安置、轉院轉診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關手續(xù)后，在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療費用可憑相關資料申請報銷。 （ 1）提供資料： ①住院（門診）發(fā)票原件 ②住院（門診）費用明細總清單 ③出院記錄和疾病診斷書（門診病歷） ④本人銀行存折首頁復印件 ⑤就診醫(yī)院蓋章確認的本人身份證明復印件 轉診轉院提供 《 異地就醫(yī)申請表 》 、異地安置提供 《 異地安置擇點表 》 意外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關資料。 （ 2）辦理時間： 每月 1—25號工作日受理， 20個工作日辦結。當年醫(yī)療費用應于當年 12月 25日前報銷。 某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種可申請門診特殊病種待遇。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （三）門診特殊病種待遇 （ 1）申請受理醫(yī)療機構： 湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。 （ 2）辦理時間： 每年 11月的 1至 10日 （尿毒癥及肝、腎移植術后病人申報時間不受此限制，工作日即可辦理） （三）門診特殊病種待遇 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （ 3）辦理流程： ①參保人持資料至受理醫(yī)療機構門診醫(yī)保窗口領取 《 特殊病種申請表 》 到特殊病種鑒定診室 初審 ②初審結束將資料 交醫(yī)院醫(yī)保辦 ③市人社局醫(yī)?？平M織專家于當月 1115日 復審 并核定費用指標 ④申請人在當月 16日后到所受理醫(yī)療機構 領取審定結果 （尿毒癥及肝、腎移植術后病人在醫(yī)療機構初審后直接將資料交醫(yī)保局 10號窗口，人社局醫(yī)?？平M織復審） （三）門診特殊病種待遇 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （三）門診特殊病種待遇 （ 4） 指標使用： 特門就診人員實行自主擇點就醫(yī)制度，每人可選擇 12家特門定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。 因短期去外地的，須向我局或街道政務中心醫(yī)保窗口 備案 ，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費用清單、身份證和存折復印件在指標限額內報銷。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （三）門診特殊病種待遇 （ 4） 指標使用： 起付段 25元 /月 ，醫(yī)保三個目錄內在職人員報銷 85%、退休人員 90%。 特殊病種人員住院的，相應核減其住院期間的特殊病種限額指標。 特殊病種限額指標 按月劃入 ,按月就診取藥 ，當月未用完的指標 不轉入下月 使用。 特殊病種年審于每年 10月 — 12月采取分類、分批進行，具體安排將在特門定點醫(yī)療機構進行公告。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （四）健康體檢 （ 1）健康體檢對象： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內從參保繳費之日起每連續(xù)滿 5年 且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可享受一次健康體檢。 2023年 1月 1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費用支付的只計算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費用支付后按月計算有效年限。連續(xù)滿 60個月未發(fā)生統(tǒng)籌費用的可享受一次健康體檢，超過 60個月視同于 60個月。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 （ 2）體檢服務協(xié)議醫(yī)療機構： 湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院 （ 3）健康體檢項目： 一般體格檢查（內科、外科、五官科、