【正文】 統(tǒng)籌基金 個(gè)人賬戶 支付職工住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。 我市目前對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的 規(guī)定： 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費(fèi)年限互認(rèn)、統(tǒng) 籌區(qū)外個(gè)人的繳費(fèi)年限只能作視同 繳費(fèi)年限。 ? 退休后補(bǔ)繳： 2023年 1月王某某辦理退休手續(xù)，其實(shí)際繳費(fèi)（ B+C） 101個(gè)月，（ A+B+C ）一共 303個(gè)月，大病兩項(xiàng)相加共 24年，還沒(méi)有滿足 30年的最低繳費(fèi)年限，應(yīng)一次性補(bǔ)繳 57個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，大病互助 15年。 ? 實(shí)際繳費(fèi)部分： 單位為其購(gòu)買職工醫(yī)保 17個(gè)月 （ B） ，大病互助 2年。 ▲ 男視同繳費(fèi)年限不超過(guò) 20年，女不超過(guò) 15年 ▲ 繳費(fèi)年限不足應(yīng)補(bǔ)繳或繼續(xù)按在職人員繳費(fèi) 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 （二）繳費(fèi)年限 案例： 王某（男）， 1986年 3月在某國(guó)有企業(yè)參加工作， 2023年 1月企業(yè)為該人員購(gòu)買醫(yī)療生育保險(xiǎn)， 2023年 5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動(dòng)關(guān)系合同， 2023年 1月開始個(gè)人一直按照靈活就業(yè)人員進(jìn)行繳納醫(yī)保費(fèi)用，2023年 1月王某某辦理退休手續(xù)。 靈活就業(yè)人員： 按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的 5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。 大病醫(yī)療互助費(fèi) 120元 /人 .年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計(jì)算保費(fèi)時(shí)按年一次性繳納 ,原則上由個(gè)人承擔(dān) ,有條件的可由單位負(fù)擔(dān)。 為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票， 套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金 42萬(wàn)余元。 因需要定時(shí)進(jìn)行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金 4000元。 （ 1）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、 IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的； （ 2）用他人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本、 IC卡就診的； （ 3）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。 欠繳之日起，按日加收 萬(wàn)分之五 的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額 1—3倍 的罰款。 用人單位的法律責(zé)任和義務(wù) 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的處理 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額 1—3倍 的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處 500元 —3000元 的罰款。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城市境內(nèi)所有國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)、 其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員 行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工和退休人員 民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員和退休人員 有雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 覆 蓋 范 圍 基本原則： 基本保障、廣泛覆蓋 雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合 基本保障： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)， 籌資水平要根據(jù) 財(cái)政和企業(yè)實(shí)際 承受能力確定 廣泛覆蓋： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 覆蓋 所有用人單位和職工 雙方負(fù)擔(dān)： 參保費(fèi)用由 單位和 個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)分擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合： 統(tǒng)籌基金： 主要支付 住院 或 大額醫(yī)療費(fèi)用 個(gè)人賬戶： 主要支付本人門診 或 小額醫(yī)療費(fèi)用 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 用人單位 法律責(zé)任和義務(wù) 參保人員 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實(shí)填報(bào)實(shí)際繳費(fèi)工資總額和參保人數(shù)， 不得瞞報(bào)、少報(bào)，漏報(bào)。關(guān)注醫(yī)保 理性就醫(yī) 健康生活 主要內(nèi)容 目 錄 ONTENTS C 一 二 三 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 四 生育保險(xiǎn)政策 五 理性就醫(yī) 降低自負(fù) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 國(guó) 家 籌 集 工人自發(fā)籌集資金 用于 生病時(shí) 的開支 不穩(wěn)定 小范圍 抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低 中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。 及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理 不及時(shí)繳納社保費(fèi) 停 卡 下達(dá)限期催繳通知 補(bǔ)繳 開 卡 逾期不繳或補(bǔ)足 查詢銀行存款賬戶 申請(qǐng)強(qiáng)制劃撥保費(fèi) 要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議 存款賬戶不足 未足額繳納 且未提供擔(dān)保 申請(qǐng)人民法院扣押 、查封 、 拍賣財(cái)產(chǎn)抵繳 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 參保單位未按時(shí)繳費(fèi)的處理 注意： 欠費(fèi)?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 不予報(bào)銷，由單 位負(fù)擔(dān)。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 參保人的法律責(zé)任和義務(wù) 遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，還將由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 案例：衡陽(yáng) 24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保 42萬(wàn) 2023年 9月 12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以詐騙罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金 10萬(wàn)元；哥哥聶志軍因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。對(duì)涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至 5000元罰金不等的刑罰。 24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 （一）征繳費(fèi)率 （二）繳費(fèi)年限 （三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) （四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 （一）征繳費(fèi)率 用人單位： 上年度本單位職工 工資總額的 8% 職工個(gè)