【文章內(nèi)容簡介】 平表達(dá)如下 :n 證據(jù)水平 A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析；n 證據(jù)水平 B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；n 證據(jù)水平 C：專家共識(shí)和 (或 )小型試驗(yàn)結(jié)果。證據(jù)的評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)l 真實(shí)性 : 提供證據(jù) ：從試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：是否為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？是否采用盲法 ? 使用證據(jù) ：從納入的證據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：– 收集和包括了所有有關(guān)試驗(yàn)嗎？– 評(píng)價(jià)了原始單個(gè)試驗(yàn)的真實(shí)性嗎？l 重要性： 臨床意義及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的評(píng)價(jià)l 臨床意義：l 適用性 : 這個(gè)真實(shí)、重要的結(jié)果是否具有不確定性？進(jìn)一步的研究方向如何？可應(yīng)用于我的病人嗎？臨床意義評(píng)價(jià)指標(biāo)n ① 事件發(fā)生率：如治愈率、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。這些事件按組別可表示為試驗(yàn)組事件發(fā)生率（ experimental event rate， EER）和對(duì)照組事件發(fā)生率（ control event rate， CER）；n ② 絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ absolute risk reduction， ARR）： ARR=CER－EERn ③ 相對(duì)危險(xiǎn)降低率（ relative risk reduction， RRR）： RRR＝ ARR/CERn ④ 絕對(duì)危險(xiǎn)增高率（ absolute risk increase， ARI）： ARI=EER－ CERn ⑤ 相對(duì)危險(xiǎn)增高率（ relative risk increase， RRI）： RRI=ARI/EERn ⑥ 相對(duì)危險(xiǎn)度（ relative risk， RR）：藥物暴露組引起某種不良作用的發(fā)生率和對(duì)照組相同事件的發(fā)生率的比值比，通常 RR＞ 2才有臨床意義。n ⑦ 比值比（ odds rate， OR）：暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對(duì)比。 OR值大于 1，說明暴露組事件（如藥物不良反應(yīng)）發(fā)生的可能性大；反之，則小。n ⑧ 預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需治療的總例數(shù)（ number needed to treat， NNT）， NNT=1/ARRRisk ratio (relative risk)n 治療組的事件危險(xiǎn)度 Risk=119/164 =有病 痊愈 合計(jì)治療組 119 45 164對(duì)照組 130 34 164合計(jì) 249 79 328n 對(duì)照組的事件危險(xiǎn)度 Risk=130/164 =n Risk ratio = RR=Risk on treatment 247。 Risk on controlOdds ration 治療組的事件機(jī)會(huì) =119/45=有病 痊愈 合計(jì)治療組 119 45 164對(duì)照組 130 34 164合計(jì) 249 79 328n 對(duì)照組的事件機(jī)會(huì) =130/34=n Odds ratio= OR=Odds on treatment 247。 Odds on control臨床適用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)n 通過前三方面的嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，證據(jù)能否應(yīng)用于臨床，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、人們價(jià)值觀念，特別是患者本人的意愿、醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平等因素，綜合考慮。只有適當(dāng)?shù)貞?yīng)用證據(jù)，才能發(fā)揮出證據(jù)的最大價(jià)值。所以，開展循證藥學(xué)，利用最佳證據(jù)離不開醫(yī)、藥、患的密切配合與協(xié)調(diào)。證據(jù)的評(píng)價(jià)過程n 來源n 方法學(xué)n 臨床價(jià)值n 研究結(jié)果n 統(tǒng)計(jì)分析n 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta分析來源n 發(fā)表 RCT的雜志n 贊助商方法學(xué)216。 方法能否最終達(dá)到研究的目的216。 何種步驟來消除可能存在的偏倚： ① 受試者是否是嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入和隨機(jī)入組； ② 是否對(duì)受試者和研究人員實(shí)施雙盲。如果無法實(shí)施盲法，應(yīng)當(dāng)評(píng)估開放對(duì)研究結(jié)果的影響大??； ③ 各組受試者除干預(yù)因素不同外，其余因素應(yīng)相同。要仔細(xì)閱讀了解基線指標(biāo)內(nèi)容，判斷各組受試者基線特征（如性別、年齡范圍、種族、有無合并癥、生活習(xí)慣、文化背景等）是否一致；如果受試者在此期間接受了任何其它干預(yù)，各組應(yīng)相同。216。 研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)216。 各組樣本大小和研究的時(shí)間是否合理216。 研究藥物的陽性對(duì)照是否為金標(biāo)準(zhǔn)有臨床應(yīng)用價(jià)值n 藥物的安全性n 患者對(duì)藥物的耐受性。n 藥物的效能。n 藥物價(jià)格研究的結(jié)果216。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方法是否正確應(yīng)用216。 受試者的脫落數(shù)（一般要求患者不依從性小于 20％，失訪率小于 10％。）216。 臨床終點(diǎn)事件比替代的檢測指標(biāo)更可靠。216。 注意統(tǒng)計(jì)結(jié)果要與臨床知識(shí)相結(jié)合216。 研究結(jié)果是否適用于自己的病人。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析n 計(jì)數(shù)資料：組間率的比較應(yīng)采用卡方檢驗(yàn)；n 計(jì)量資料：組間比較應(yīng)采用 t檢驗(yàn)或方差分析；n 等級(jí)資料：組間比較應(yīng)作秩和檢驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Mata分析n 此外，將多個(gè)獨(dú)立的同一問題研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Mata分析，可提高結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效力，加強(qiáng)結(jié)論的說服力。第二節(jié)第二節(jié) 證據(jù)來源與檢索證據(jù)來源與檢索處方設(shè)計(jì) 獲取證據(jù) 應(yīng)用 證據(jù)文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索的要求n 全n 快n 準(zhǔn)檢索方法與途徑 布爾邏輯檢索：運(yùn)用邏輯運(yùn)算符表達(dá)檢索詞間的邏輯運(yùn)算關(guān)系。常用的邏輯運(yùn)算符號(hào)有 AND（與）、 OR（或）、 NOT（不）。n AND：如 A AND B，表示命中文獻(xiàn)中同時(shí)包含 A和 B兩個(gè)檢索詞，是縮小檢索范圍的一種技術(shù)。n OR：如 A OR B，表示命中文獻(xiàn)中至少含有 A和 B兩個(gè)檢索詞中的一個(gè)，是擴(kuò)大檢索范圍的一種技術(shù)。n NOT：如 A NOT B，表示命中文獻(xiàn)中包含有 A檢索詞，但不包含 B檢索詞。 檢索技巧檢索技巧 位置運(yùn)算符：利用邏輯運(yùn)算符組配檢索時(shí)，只表示檢索詞在命中文獻(xiàn)中出現(xiàn)與否，并不能提示檢索詞間的位置關(guān)系。而位置運(yùn)算符 WITH、 NEAR、 IN可表示這種位置關(guān)系，是縮小檢索范圍的一種方式。n WITH：同字段檢索，如 A WITH B，表示 A和 B兩個(gè)檢索詞同時(shí)出現(xiàn)在同一字段中即為命中文獻(xiàn)，位置不分先后。n NEAR：同句檢索，如 A NEAR B，表示 A和 B兩個(gè)檢索詞同時(shí)出現(xiàn)在同一句子中即為命中文獻(xiàn)，位置不分先后。n IN：限定字段檢索，用于限定某一檢索詞必須出現(xiàn)在特定字段中。格式為 “檢索詞 IN字段名 ”。檢索技巧 范圍運(yùn)算符：用于對(duì)文獻(xiàn)出版年代及數(shù)據(jù)中文獻(xiàn)的唯一識(shí)別碼進(jìn)行限定，起到縮小檢索范圍的作用，共 6個(gè)運(yùn)算符，具體如下n ① “=”等于號(hào)。如 PY=2023表示檢索數(shù)據(jù)庫中 2023年出版的文獻(xiàn)。n ② “＜ ”小于號(hào)。如 PY＜ 2023表示檢索數(shù)據(jù)庫中 2023年以前出版的文獻(xiàn)。n ③ “＞ ”大于號(hào)。如 PY＞ 2023表示檢索數(shù)據(jù)庫中 2023年以后出版的文獻(xiàn)。n ④ “＜＝ ”小于等于號(hào)。如 PY＜ =2023表示檢索數(shù)據(jù)庫中 2023年以前（包括 2023年）出版的文獻(xiàn)。n ⑤ “＞＝ ”大于等于號(hào)。如 PY＞＝ 2023表示檢索數(shù)據(jù)庫中 2023年以后n ⑥ “－ ”表示在某一范圍內(nèi)。如 PY=2023－ 2023表示檢索數(shù)據(jù)庫中 2023年到 2023年以前出版的文獻(xiàn)。檢索技巧 截詞檢索：包括截詞符 “*”和通配符 “？ ”兩個(gè)符號(hào)，是擴(kuò)大檢索范圍的一種技術(shù)。n 在詞干后面運(yùn)用 “*”，表示英文詞的前方一致，即檢索同詞根、詞尾形態(tài)不同的詞。n “？ ”用于替代 1個(gè)或 0個(gè)字符。如用 neoplasm?可檢出含有 neoplasm或 neoplasms的文獻(xiàn)。有的數(shù)據(jù)庫允許多個(gè)通配符連用。檢索技巧 優(yōu)先檢索 : 同時(shí)應(yīng)用兩個(gè)或兩個(gè)以上運(yùn)算符檢索時(shí)，計(jì)算機(jī)會(huì)按一定的順序處理各運(yùn)算符。 （）加括號(hào)的為優(yōu)先檢索，不加括號(hào)的時(shí)依次為： NOT、 AND、 NEAR、 WITH、 OR 檢索技巧n 限定字段檢索檢索技巧證據(jù)的來源證據(jù)的來源二次研究數(shù)據(jù)庫 :lCochrane圖書館 (Cochrane Library， CL)lOvid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫l美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS TAS） 由美國NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所 (Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫。證據(jù)的來源證據(jù)的來源原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫 :lMEDLINE, PubMedlEMbase Databasel中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBMdisc)l中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 (VIPdata)l中國循證醫(yī)學(xué) /Cochrane中心數(shù)據(jù)庫 (Chinese EvidenceBased Medicine/Cochrane Center Database， CEBM/CCD): CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué) /Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn) 2萬余條。l國立研究注冊 (The National Research Register， NRR):NRR是一個(gè)由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（ National Health Service NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。證據(jù)的來源證據(jù)的來源二次期刊 :l循證醫(yī)學(xué)雜志（ EvidenceBased Medicine， EBM） 雙月刊，由 BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（ American College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 l美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ ACP Journal Club） 雙月刊，由 ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)（ ACP　 American Society of Internal Medicine， ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。 lBandolier 單月刊，由 NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。l循證護(hù)理雜志（ EvidenceBased Nursing） 季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。 l循證衛(wèi)生保健雜志（ Evidence－ Based Health