心腎綜合癥：心腎交互影響的疾病y(編輯修改稿)
2024-09-13 11:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 常時(shí)往往都高估腎小球?yàn)V過率，在嚴(yán)重腎功能障礙時(shí)低估了腎小球?yàn)V過率（腎小球﹤35ml/min時(shí)）[11]。該公式預(yù)測的前提是建立在最嚴(yán)重心臟衰竭基礎(chǔ)之上的。在估計(jì)腎小球?yàn)V過時(shí)使用MDRD方程最精確，能為心血管結(jié)果提供最好的預(yù)后指標(biāo)[27]。 胱蛋白酶抑制劑C是一種蛋白酶抑制劑，體內(nèi)以相當(dāng)恒定的速率產(chǎn)生。與肌酐不同，不受種族，性別，年齡和體重影響，在腎小球自由濾過并被近端腎小管上皮重吸收。它并不出現(xiàn)或被分泌到尿液中。已有建議將它作為腎功能指標(biāo)[6，28，29]。此外，在心力衰竭失代償?shù)◆５牟∪酥?，它是一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后的標(biāo)記物[30]。源于腎血流量減少的急性腎小管壞死，腎功能惡化可能導(dǎo)致內(nèi)在腎損傷。在急性腎損傷（AKI）時(shí)血肌酐變化相對不敏感和特異性差?！凹~約急性腎損傷”的定義是腎功能突然（48小時(shí)內(nèi)）下降，血清肌酐絕對增加≥（6 ），或增加百分?jǐn)?shù)≥50％（ 倍）， 超過6個(gè)小時(shí)[31]。新型生物標(biāo)志物的運(yùn)用，會使醫(yī)生在幾小時(shí)內(nèi)檢測到急性腎損傷，并早期干預(yù)。目前還不清楚心衰伴有急性腎損傷，而不是慢性腎功能不全或腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)，患者的預(yù)后更差。中性粒細(xì)胞明膠相關(guān)載脂蛋白（NGAL），一個(gè)新的生物標(biāo)志物，在兒童接受靜脈注射造影和心臟體外循環(huán)手術(shù)需要心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)證明，血、尿NGAL是急性腎損傷2小時(shí)內(nèi)可檢測到的敏感度和特異度都很高的指標(biāo)[32，33]。最近哥倫比亞大學(xué)的研究表明，測定尿NGAL檢測AKI，其敏感性為90％，％。相反，在AKI時(shí)，肌酐上升可能需要13天的時(shí)間[34]。達(dá)曼等[35]研究了90例慢性心力衰竭和20例對照組尿NGAL的水平。慢性心功能不全者尿NGAL水平較對照組顯著升高[175（70346）與37（658）Ug/g肌酐，p﹤] [35]。另一種潛在的AKI生物標(biāo)志物是腎損傷分子1，近曲腎小管損傷的一個(gè)標(biāo)記物，與NGAL一樣，出現(xiàn)在AKI早期尿液中，并可能有助于區(qū)分損傷的類型和部位[36，37]。 急性失代償性心力衰竭（ADHF）病人入院后可根據(jù)這些標(biāo)記物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。這些標(biāo)記物有助于更早期發(fā)現(xiàn)腎損傷并幫助確定腎臟損傷的部位。此外，這些標(biāo)記物可以幫助確定腎功能惡化的根本病因。這些信息可以為及時(shí)有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。治療 ADHF的治療應(yīng)注意糾正心衰和同時(shí)維護(hù)腎功能。噻嗪類利尿劑抵消了遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收的增加，還加強(qiáng)了乙酰唑胺抑制近端腎小管鈉的重吸收。下面我們將分別討論超生理劑量的利鈉肽、血管加壓素拮抗劑、腺苷受體阻滯劑和體外設(shè)備包括超濾和心臟輔助設(shè)備治療CRS的研究進(jìn)展。利尿劑抵抗治療 噻嗪類利尿劑，除了作用于遠(yuǎn)端小管，還可以協(xié)同袢利尿劑應(yīng)用于利尿劑抵抗的病人，增強(qiáng)利尿，但它對整體腎功能的影響和結(jié)果，目前尚不清楚[38]。乙酰唑胺可阻斷近端腎小管鈉重吸收，強(qiáng)效利尿，也可能有改善中樞性睡眠的額外好處，改善睡眠呼吸暫停和糾正在頻繁利尿過程中出現(xiàn)的代謝性堿中毒[39]。安體舒通和醛固酮是在遠(yuǎn)端腎小管起作用的輕度利尿劑，也對減弱心腎衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和內(nèi)環(huán)境紊亂有額外的好處，如阻止鹽皮質(zhì)激素受體，減輕利尿所致的低血鉀和降低嚴(yán)重心衰的死亡率等[4042]。袢利尿劑連續(xù)循環(huán)灌注，可能對降低利尿后鈉親和力有作用，較口服利尿劑更有效。這已被多爾芒等的小型研究所證實(shí)[43]。美國NIH資助的利尿劑輸注與口服藥物治療對比的多中心研究目前正在進(jìn)行[44]。 （正/負(fù)）性肌力藥物治療 在嚴(yán)重的心輸出量降低、全身血管阻力升高和低血壓為特點(diǎn)的急性失代償性心力衰竭（ADHF），正性肌力藥物能通過改善血
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