【文章內(nèi)容簡介】 線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。 每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在 備注中說明，以備復核。 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。 每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高診斷質(zhì)量。 年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學資料存檔。 隨訪時應認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。 （三十一 ）Ｘ線影片技術讀片、評片制度 評片目的為了運用質(zhì)量監(jiān)測的手段對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質(zhì)量控制 (QC)，不斷提高本科技術人員的攝片質(zhì)量和責任感，改進技術工作，提高優(yōu)片率 ，減少重攝片，降低患者 X射線輻射劑量，保證Ｘ線的診斷準確性和臨床診斷可靠性，對每天拍攝的照片采取民主評片制，以使本科技術人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同提高。 優(yōu)劣照片評比標準 ⑴ .甲級片標準：① .位置正確：包括投照肢體位置和 X線中心準確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當。② .照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結(jié)構顯示清晰，失真度?。豢芍瓢?。③ .無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。④ .被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，照片標 志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。⑤ .造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構，能提供滿意的診斷標準。 ⑵ .乙級片標準：以上 1～ 5項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。 ⑶ .丙級片標準：以上 1～ 5項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。 ⑷ .廢片：由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號和廢片現(xiàn)象，及時分析產(chǎn)生廢片的原因，及時整改。 差錯及事故⑴左右位置顛放⑵片號擺錯⑶要求的部位投掉或投錯⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失。 每日應在主 任技師或主管技師主持下，由 醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組織 各級技術人員 進行技術讀片， 對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。 對照片質(zhì)量中有關放射質(zhì)量控制 (QC)的問題進行分析討論，對廢片和重攝片應登記在案，并對差片 及產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。 跟班進修實習人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯事故，其責任由當天當班人員負責，并予記載，進修實習人員不追其責任。 登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。 每月底將評片按每人進行統(tǒng)計甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報科主任備案。 （三十二）放射科質(zhì)量與安全管理制度 全科室人員必須把質(zhì)量與安全管理放在工作的首位，強化質(zhì)量與安全管理意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的檢查監(jiān)督。 認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。 成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術質(zhì)量管理工作。 堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。 堅持實行技術讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。 加強質(zhì)量與安全管 理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。 明確各級人員的崗位職責，嚴格 “三基 ”培訓，定期進行考核。 加強影像資料的管理。 (三十三 )放射科報告書寫規(guī)范 根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，制定放射科的報告書寫規(guī)范。 使用統(tǒng)一的報告單。 檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、檢查號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚，由醫(yī)師簽名。 每份報告單必須雙簽名 (核報 ) 報告內(nèi)容： (X線檢查 ) （ 1）檢查部位、范圍、方法與過程 (具體寫出本次檢查包括解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及 方位；檢查時如何進行的，說明檢查次序的先后 )。 （ 2） X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構、邊界以及周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部分。 （ 3)對 X線發(fā)現(xiàn)的解釋。 （ 4） X線診斷 (肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷 ) （ 5）建議 （ 6）報告單收入病案或交患者，透視報告可寫在透視單或門診病歷上。 報告內(nèi)容 (CT) （ 1） CT檢查需注明：有無增強掃描，按一定順序描寫圖像所見， CT診斷和建議。 （ 2）報告單歸入病歷。 (三十四 )提高攝片質(zhì)量有關措施 膠 (照 )片質(zhì)量的優(yōu)劣 直接影響到影像學診斷與鑒別診斷，所以制訂有效措施提高膠 (照 )片質(zhì)量非常重要。 在科主任的直接領導下，由技術組長全面負責技術組工作，建立有效的管理網(wǎng)絡，確保攝片工作的正常進行。 全面開展質(zhì)量控制 (QC)和質(zhì)量管理 (QA)，每月定期隨機抽取 20份照片進行質(zhì)量分析。 每天參加集體技術讀片，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修正措施，防止再次發(fā)生。 嚴格執(zhí)行 “影像科服務規(guī)范 ”。 強調(diào)工作流程的科學化、規(guī)范化、正規(guī)化，尤其是各個環(huán)節(jié)的銜接處。 嚴格執(zhí)行各影像設備的操作規(guī)程和崗位職責。 加強工作人員的思想教育 ，確立以病人為中心服務的意識，全心全意地接待好每一位病人，并及時做好解釋工作。 加強工作人員的三基培訓和上崗培訓，做到人人持證上崗，確保膠片質(zhì)量。 及時分析廢片的原因，并采取有效措施，確保廢片率≤1%。 積極學習新知識新技術，不斷探索新的攝片技術和方法，及時進行回顧總結(jié)，發(fā)揚優(yōu)良，改正錯誤。 （三十五 )放射科工作質(zhì)量控制制度及醫(yī)療安全防范措施 為進一步提高放射科的工作質(zhì)量，加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，增強各級人員質(zhì)量安全意識和責任意識，切實提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全，強化崗位責任制，減 少醫(yī)療糾紛，在科室系統(tǒng)化、網(wǎng)絡化、條理化及規(guī)范化管理的基礎上，特制定本措施。 強化質(zhì)量意識，加強醫(yī)療安全教育： (1)加強我科的醫(yī)療質(zhì)量意識，積極學習院部及上級部門的有關政策，法規(guī)和條例，要求全體人員樹立醫(yī)療質(zhì)量第一的思想，自覺防范醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生，真正做到全心全意為病員服務。 (2)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及醫(yī)療規(guī)范，自覺遵守各項規(guī)章制度，明確服務流程及崗位職責，提高工作責任心，確保各醫(yī)療活動正常進行。 (3)加強基礎知識和基本理論的訓練，人人熟練掌握基本的醫(yī)療操作技術和操作技能，積極學習新知識及新技術，靈活應用于臨床實踐中。 健全醫(yī)療安全措施，加強流程管理： (1)在登記檢查報告過程中嚴格執(zhí)行 三規(guī)范 及 三查七對 制度。 (2)確保 CT報告及 X線檢查報告雙簽名。 (3)每天安排一位中級職務以上人員核報。 (4)每天由一位中級職務以上人員主持集體晨會讀片，并及時總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓，進行病例隨訪登記，定期進行討論。 (5)加強影像設備及輔助設備和其它設備維護保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設備異常或存在隱患及時上報，等待處理。 (6)建立科室差錯或事故登記分析制度，若出現(xiàn)事故或差錯時及時上報有關職能科室備案或取得支持。 緊急啟動相關系統(tǒng)確保每時每刻的醫(yī)療安全： (1)在節(jié)假日及值班期間，安排相關技術力量備班。 (2)確保全科人員的通訊暢通，確保隨叫隨到。 （ 3）要求每份檢查單上都要留下聯(lián)系地扯及電話，在出現(xiàn)差錯或事故苗頭時能及時聯(lián)系和及時處理。 （ 4）在設備發(fā)生故障后應立即停止使用，并切斷電源同時向科主任及時匯報或通知維修人員及時到院排除故障。 醫(yī)療安全防范措施 （ 1）服務態(tài)度方面 可能存在的缺陷： 1 部分工作人員接待患者及家屬時的用語的合理性、技巧性欠缺。 2 工作人員性格不一。少部分人在處理問題時存在易沖動傾向。 防范 措施： ①加強學習，使全科人員做到 熟知 ，即熟知醫(yī)院品牌，熟知技術力量及專家?？崎T診情況，熟知環(huán)境，熟知就診程序，切實解決好首問負責制問題。 ②加強每個工作人員的思想認識，定期及不定期地進行文明行醫(yī)心得體會交流。 ③根據(jù)實際情況，每個班組逐步形成一個接待患者及家屬的一套相對標準的問答模式以供參考。 ④必須保持時刻在崗，避免病人找工作人員。 （ 2）技術質(zhì)量方面 技術規(guī)范： 指存在的缺陷：部分工作人員技術操作時的過分自信和隨意性。 防范措施： ①放射科均是貴重的儀器設備，每臺設備專人定期負責清潔保養(yǎng)，每班人員 在接班和交班時均應仔細檢查一遍，并建立健全交接班日志。 ②嚴格和健全各項儀器設備的操作規(guī)程，在操作時一定要眼、耳、手并用。嚴防因疏忽及操作而引起的不必要的損失。 ③接診病人時堅持執(zhí)行《影像科服務規(guī)范》。 ④檢查病人時嚴格遵循檢查各個程序及操作規(guī)程，確保檢查順利、高效地完成。 ⑤在發(fā)現(xiàn)與臨床有出入的疑問時，應盡量直接與臨床醫(yī)生聯(lián)系，不應在病人面前抱怨，以維護醫(yī)院的整體形象。 (3)質(zhì)量控制方面 ①非技術性差錯和技術性差錯均有存在的可能，我們已經(jīng)建立了一套制度有效抑制其發(fā)生。在不斷地實踐過程中，我們也不斷地加強 和完善該制度，力爭杜絕非技術性差錯，而將技術性差錯降到最低程度。 ②健全科內(nèi)繼續(xù)教育制度，鼓勵年輕醫(yī)生開展專業(yè)知識和技能競賽。提高專業(yè)技術人員的理論和實踐水平。 ③健全非技術性差錯和技術性差錯的登記制度，每季進行總結(jié)，并予以一定獎懲。 ④繼續(xù)加強貫徹二級核片制度，確保攝片質(zhì)量和報告書寫質(zhì)量及診斷準確率。 ⑤完善科內(nèi)專題講課制度，并推廣至技術組，全面提高工作人員的專業(yè)理論和實踐水平。 (4)重大事件及事故防范 ①進一步健全防火責任人制度，并將防火責任分配至每個班組、每個值班人員。 ②強化防盜意識，對防盜薄弱 部門如兒放、診斷組、讀片室等應嚴格執(zhí)行下班三關措施。 ③對腸套整復等高風險性檢查和治療項目時，嚴格執(zhí)行簽字制度和臨床醫(yī)生到場的規(guī)定。 ④必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)定，避免在機器運行過程中發(fā)生意外事故。對于體弱病人無陪客時，可囑臨床醫(yī)生陪同前來。 （ 三十六）放射科技術質(zhì)量控制指標 檢測計劃 一、質(zhì)量控制指標： 照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥ 95％、優(yōu)級率≥ 55％、良級率≥ 40％、廢片率≤ 2％； 設備完好率≥ 95％； 二、檢測計劃： 照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時統(tǒng)計照片質(zhì)量， 查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。 設備因素監(jiān)測： (1).電源條件：每臺 X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤ 2歐姆。 (2).X線機：每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時對機器進行維修調(diào)整。 (3).機房條件：機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀，根據(jù)各臺機器的使用要求調(diào)整溫濕度，消除影響機器性能的環(huán)境因素。 激光相機監(jiān)測： (1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制 首先著眼于灰霧度控制的達標（ D0≤ ）。在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程師進行檢測。及時調(diào)整 X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。 (2).相機性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片。 （三十七）放射科 防護制度 機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應達 ），合格后方可正式投入使用。 機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。 醫(yī)務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足，并 保持完好、清潔，隨時可以使用。 操作人員在機房內(nèi)曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。 對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應做屏蔽防護。 注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。 使用移動式 X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。 無關人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。 操作技術人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科 主任匯報。 科室醫(yī)技人員應帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。 1按有關規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。 1科室設防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。 （三十八）放射科受檢者的防護原則 醫(yī)師應對 X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用 X射線檢查，減少不必要的照射。 技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據(jù)被檢者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被 檢者接受劑量。 放射科必須建立和健全