20xx年病歷規(guī)范課件ppt(編輯修改稿)
2025-09-12 02:05 本頁面
【文章內容簡介】 的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查時間。 精品 入院記錄 /最后診斷： 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 精品 入院記錄 ? 對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后用“？”。對一時難以明確診斷，也難以判別形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫時以其突出的癥狀或體征冠以“待診”或“待查”，并在其下排列一、兩個可能性比較大或待排除疾病的病名。例如 發(fā)熱待查：（ 1）傷寒？（ 2）惡性組織細胞增多癥？ 精品 病程記錄 ： 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者 入院 8小時內完成 。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。 精品 1） 病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2） 化驗及檢查結果 : 3） 診斷依據(jù)及鑒別診斷 : 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 4） 診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排。(護理級別、飲食情況、主要化驗檢查、治療措施、病情危重告知情況等 ) 精品 日常病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 精品 病程記錄注意事項（ 1）： 及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應，以及結合病情，學習翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。 精品 ? 病程記錄注意事項（ 2）： ? 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天至少 1次， 記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者， 至少 2天記錄 一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者， 至少 3天記錄 一次病程記錄。有病情變化的，重要醫(yī)囑變動的，要隨時記錄。 ? 會診記錄應單獨記錄會診意見及會診醫(yī)生姓名、職稱以及執(zhí)行情況。 ? 對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后進行。有創(chuàng)治療、輸血等需單獨記錄。 精品 ? 病程記錄注意事項（ 3）： ? 上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時 內 完成。 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)
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