20xx年病歷規(guī)范課件ppt(編輯修改稿)
2024-09-12 02:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查時(shí)間。 精品 入院記錄 /最后診斷： 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 精品 入院記錄 ? 對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后用“？”。對(duì)一時(shí)難以明確診斷，也難以判別形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫時(shí)以其突出的癥狀或體征冠以“待診”或“待查”，并在其下排列一、兩個(gè)可能性比較大或待排除疾病的病名。例如 發(fā)熱待查：（ 1）傷寒？（ 2）惡性組織細(xì)胞增多癥？ 精品 病程記錄 ： 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 入院 8小時(shí)內(nèi)完成 。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 精品 1） 病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2） 化驗(yàn)及檢查結(jié)果 : 3） 診斷依據(jù)及鑒別診斷 : 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 4） 診療計(jì)劃： 提出具體的檢查及治療措施安排。(護(hù)理級(jí)別、飲食情況、主要化驗(yàn)檢查、治療措施、病情危重告知情況等 ) 精品 日常病程記錄： 是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 精品 病程記錄注意事項(xiàng)（ 1）： 及時(shí)記錄病情變化：記錄病人的癥狀、體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻(xiàn)資料對(duì)病人的診斷治療提出個(gè)人的見解。更改醫(yī)囑時(shí)要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。 精品 ? 病程記錄注意事項(xiàng)（ 2）： ? 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄， 每天至少 1次， 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者， 至少 2天記錄 一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少 3天記錄 一次病程記錄。有病情變化的，重要醫(yī)囑變動(dòng)的，要隨時(shí)記錄。 ? 會(huì)診記錄應(yīng)單獨(dú)記錄會(huì)診意見及會(huì)診醫(yī)生姓名、職稱以及執(zhí)行情況。 ? 對(duì)各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后進(jìn)行。有創(chuàng)治療、輸血等需單獨(dú)記錄。 精品 ? 病程記錄注意事項(xiàng)（ 3）： ? 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí) 內(nèi) 完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)
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