【文章內(nèi)容簡介】 對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7. 檔案保管不善，造成毀壞和或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。8. 檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)當在離職前辦好交接手續(xù)。二十十九、信息部門管理制度（試行）1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。2. 醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。3. 醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。4. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。5. 為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息處理設(shè)備、運行環(huán)境和辦公空間；以及，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。6. 信息部門負有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。7. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： ) 信息安全與保密管理 ) 信息共享管理) 機房管理) 網(wǎng)絡(luò)管理) 數(shù)據(jù)庫管理) 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程) 信息標準化管理) 用戶管理) 數(shù)據(jù)備份管理) 應(yīng)急事件處理預(yù)案) 人員培訓(xùn)18. 確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。92. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)當按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。103. 加強以醫(yī)學信息學為基礎(chǔ)的專業(yè)學科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度（試用）1. 制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。2. 制度、操作常規(guī)如有變更需要，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批轉(zhuǎn)后執(zhí)行。3. 變更程序 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當設(shè)置3~6個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。4. 變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當及時通知相關(guān)科室與人員，在認真組織培訓(xùn)與學習的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。5. 重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。二十一二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1. 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人患者安全的基本準則。2. 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人患者提供診療服務(wù)的工作能力。3. 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。 當床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員。三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。4. 建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5. 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6. 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7. 建立院、科二兩級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人患者獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。8. 有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十二三、醫(yī)院各種標示識管理制度（試用）1. 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識（包括夜標識）和路標，并責成專人負責管理。2. 所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應(yīng)當按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標識標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3. 醫(yī)院內(nèi)部標識示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)當及時修整更換，已經(jīng)過時的標示識應(yīng)當及時清除。6. 所有標示標識的語言文字應(yīng)當符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7. 工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習人員與本院工作人員應(yīng)當有區(qū)別。8. 要關(guān)注注意與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示標識。二十三四、消防與安全管理制度（試行）1. 全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。2. 落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）安全責任制，明確職責，、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。4. 建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。6. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7. 建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合公安部門國家相關(guān)標準分有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。8. 逐級切實落實《醫(yī)療機構(gòu)消防安全管理》（ws3082009）,強制性行業(yè)標準。根據(jù)標準的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責任制和、消防安全制度、崗位消防保障消防安全的操作規(guī)程，安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口的設(shè)置與管理，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈，；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實施細則每年進行一次消防安全培訓(xùn)與演練。二十四、投訴處理管理制度（試行）1. 1. 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息應(yīng)當迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜方便患者的投訴處理的流程，3. 醫(yī)院接到患者投訴后，通常一般應(yīng)當于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當事先向投訴者告知。4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與并追蹤落實的情況。5. 醫(yī)院應(yīng)當對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十五六、醫(yī)院信息公示制度（試行）1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。4. 醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5. 醫(yī)院要指定專人負責醫(yī)療服務(wù)與收費標準相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。做到由專人負責和定期更新。二十六七、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行）1. 醫(yī)院應(yīng)當制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供給員工以遵循遵守。2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3. 應(yīng)當能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)再次發(fā)生的措施。4. 應(yīng)當有對員工進行遭受受到感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二十七八、醫(yī)院依法維護病人患者權(quán)利的制度患者知情同意告知制度（試行）. 病人患者知情同意是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險及后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達， 時，應(yīng)當緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準。有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；6. 臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、 應(yīng)當在取得患者的理解同意后，方可實施有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。7. 如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理。主管醫(yī)師應(yīng)當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當在病程記錄中說明， 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人患者及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。8. 如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)當告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。有拒絕治療的權(quán)利. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書病人患者在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。主管醫(yī)師應(yīng)當告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況在，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。有要求保密的權(quán)利 病人患者在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利； 病人患者有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場； 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。5. 病人患者在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人患者有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。6. 病人患者在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病