電子病歷優(yōu)缺點(編輯修改稿)
2025-09-01 10:18 本頁面
【文章內容簡介】 設計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當板塊復制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。 （2）病史部分：一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結合不緊密、發(fā)病時間不準確。 ?。?）體檢記錄：12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。 ?。?）書寫格式：轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。 ?。?）病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。 ?。?）手術記錄：術后3天未連續(xù)記錄，擇期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術后記錄不及時。 ?。?）時限：24h內未完成入院記錄，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。 ?。?）簽字內容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。 （9）檢查報告單：多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據(jù)保管與粘貼，導致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。 ?。?0）拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響了醫(yī)療質量。 ?。?1）使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。 （12）病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。 （13）其他：提前完成病程記錄，術后記錄不及時，并有錯字等。 上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質病歷也同樣會出現(xiàn)類似問題。 病歷書寫過程中出現(xiàn)上述問題的主要原因在于： ?。?）一些臨床醫(yī)師責任心不強，不重視網絡病歷質量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術前討論等內容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內容整段復制，未根據(jù)病人的實際情況進行修改，造成病歷的內容千篇一律和病歷失真。 ?。?）多數(shù)年輕、輪轉、進修和實習人員所寫病歷普遍質量不高：因為這類人員多數(shù)工作時間不長，經驗較少，上級醫(yī)師帶教意識不強、經驗
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