【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 擺放，不得遺失。3. 收取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格“三查七對(duì)”，及時(shí)加入固定液固定。并給門診病人出具標(biāo)本接收單，填明具體取報(bào)告日期。及時(shí)登記，按規(guī)定收費(fèi)?；颊呷?bào)告時(shí)，應(yīng)耐心解答各種詢問(wèn)，并由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。4. 按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)解決或說(shuō)明原因。5. 每月按時(shí)統(tǒng)計(jì)工作量并核對(duì)報(bào)送醫(yī)院各相關(guān)科室。(六) 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計(jì)劃如下：1. 定期安排人員向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；2. 技術(shù)人員在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片等技術(shù)；3. 病理科學(xué)習(xí)期間，在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診；4. 積極參加疑難病理讀片會(huì)，開(kāi)闊視野；5. 積極參加省、國(guó)家級(jí)病理學(xué)術(shù)會(huì)。(七) 病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進(jìn)一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務(wù)，實(shí)現(xiàn)科室人才梯隊(duì)的規(guī)范化建設(shè)，科室對(duì)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實(shí)行專業(yè)水平定期考核制度。1. 住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個(gè)階段考核培訓(xùn)中，每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進(jìn)入下一年培訓(xùn)，不合格者需要再培訓(xùn)，再考核。每個(gè)階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，考核合格后，進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，不合格者延長(zhǎng)一年的培訓(xùn)，再考核。2. 主治醫(yī)師考核：完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并通過(guò)全國(guó)衛(wèi)生中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱考核后，進(jìn)入主治醫(yī)師培訓(xùn)（亞?？婆嘤?xùn)），由科室統(tǒng)一安排階段培訓(xùn)計(jì)劃，每年培訓(xùn)結(jié)束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。3. 副主任醫(yī)師考核：完成主治醫(yī)師培訓(xùn)并通過(guò)副主任醫(yī)師晉升后，進(jìn)入高級(jí)職稱培訓(xùn)周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應(yīng)掌握12系統(tǒng)疑難病例的診斷，完成下級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完成科研和教學(xué)，科室每年對(duì)階段完成工作進(jìn)行考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。(八) 病理科技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序1. 病理科對(duì)病理技術(shù)人員實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理制度；2. 病理技術(shù)人員應(yīng)具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)；3. 具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員從事制作石蠟切片等工作；4. 病理技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)崗位培訓(xùn)并考核合格后，由科主任（主管職能部門委托）進(jìn)行相應(yīng)崗位授權(quán)；考核不合格人員需再培訓(xùn)，合格后方可授權(quán)；5. 科室每年對(duì)病理技術(shù)人員進(jìn)行技能考核，重新再評(píng)價(jià)，合格者給予再授權(quán)；不合格者，須重新進(jìn)行培訓(xùn)，合格者再授權(quán)。(九) 病理科標(biāo)本驗(yàn)收制度病理科登記人員在接收標(biāo)本時(shí)，必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請(qǐng)單上所填寫(xiě)的內(nèi)容，與送檢人員一起嚴(yán)格核查，合格后才可簽收；并根據(jù)標(biāo)本的類型進(jìn)行分類編號(hào)，登記。1. 標(biāo)本的類型有：組織病理標(biāo)本包括：外科手術(shù)切除標(biāo)本、內(nèi)窺鏡標(biāo)本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標(biāo)本（肝穿標(biāo)本和腎穿標(biāo)本等）。2. 接收時(shí)認(rèn)真查看以下內(nèi)容：（1） 標(biāo)本是否放入容器內(nèi)，容器中是否有雜物，容器上是否貼有標(biāo)簽。（2） 標(biāo)本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一個(gè)標(biāo)本被分送兩個(gè)單位（不允許本院標(biāo)本無(wú)故送往外院或隨便丟棄）。（3） 固定液量是否充足，有否標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯(cuò)誤地使用非固定液浸泡，及時(shí)更換不合格的固定液或加入足量固定液。（4） 申請(qǐng)單是否清潔，填寫(xiě)是否完整，字跡是否工整，有否重要項(xiàng)目空缺或填寫(xiě)的病史及臨床檢查過(guò)于簡(jiǎn)單。（5） 申請(qǐng)單填寫(xiě)內(nèi)容是否與標(biāo)本相符，與標(biāo)本瓶簽上的姓名、性別、住院號(hào)、送檢科室、床號(hào)、有無(wú)標(biāo)本、標(biāo)本種類及數(shù)量等是否一致；（6） 核實(shí)無(wú)誤后，進(jìn)行分類編號(hào)、登記，和送檢者交接、雙簽字確認(rèn)驗(yàn)收。（7） 大標(biāo)本，可在不影響主要病灶的情況下測(cè)量、描述并剖開(kāi)固定，并適當(dāng)添加固定液，繼續(xù)固定。凡有以上1～6項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時(shí)責(zé)其更正或退回。可記錄該問(wèn)題，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。(十) 不合格標(biāo)本處理制度與程序1. 不合格病理標(biāo)本：（1） 申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科。（2） 申請(qǐng)單中填寫(xiě)的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。（3） 標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)記。（4） 申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的字跡潦草不清。（5） 申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目。（6） 標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等。（7） 標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片。（8） 其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。以上情況視為送檢標(biāo)本不合格。不接收的不合格申請(qǐng)單和不合格標(biāo)本，并當(dāng)即返回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，由病理科接收人員負(fù)責(zé)記錄，匯總后定期上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2. 不合格標(biāo)本再送檢：（1）按照正常標(biāo)本核對(duì)制度進(jìn)行交接，不合格標(biāo)本按以上處理。（2）在病理申請(qǐng)單注明。（3）接受醫(yī)務(wù)科定期檢查(十一) 病理科標(biāo)本檢查和取材制度病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，以保證診斷的準(zhǔn)確性，提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療、估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。1. 標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)；2. 核對(duì)申請(qǐng)單編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對(duì)；3. 取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)；4. 標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行；應(yīng)當(dāng)對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄；5. 應(yīng)有取材記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊，并在記錄單上標(biāo)示；隨后記錄單交技術(shù)室，供切片染色后核對(duì)使用；6. 組織塊應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)；7. 取材后剩余的標(biāo)本應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周；8. 剩余的病理標(biāo)本和標(biāo)本容器屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。(十二) 病理科查對(duì)及工作交接制度1. 接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。2. 病理醫(yī)師取材之前與接收人員核對(duì)標(biāo)本與申請(qǐng)單是否相符。3. 取材醫(yī)師與記錄人員在取材前對(duì)每例標(biāo)本進(jìn)行患者姓名及標(biāo)本病理號(hào)的雙核對(duì)。4. 取材醫(yī)師取材后，需詳細(xì)查對(duì)組織塊數(shù)并與技師交接，兩人同時(shí)核對(duì)、簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載，以便加以特殊處理。5. 組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過(guò)程中遺失。如不同人員分別擔(dān)任組織塊包埋和切片工作，應(yīng)對(duì)蠟塊進(jìn)行交接，交接時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)蠟塊數(shù)并簽收。6. 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。7. 切片送交診斷醫(yī)師時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)切片數(shù)并簽收。8. 診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問(wèn)題要及時(shí)與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。9. 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。10. 送檢單、切片及蠟塊歸檔時(shí)，應(yīng)由資料員登記、簽收。11. 病房報(bào)告送達(dá)各科室后，由收取人員簽收確認(rèn)，簽收薄應(yīng)妥善保存，以便日后各科室核對(duì)使用。門診病例報(bào)告由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報(bào)告，應(yīng)與患方說(shuō)明原因，并確定下次取報(bào)告時(shí)間。12. 以上各環(huán)節(jié)均需填寫(xiě)“病理科日常工作交接紀(jì)錄”。(十三) 病理科診斷工作制度與流程1． 病理診斷必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成；2． 滿三年的住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見(jiàn)病、多發(fā)病的病理報(bào)告；3． 病理醫(yī)師診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符；4． 閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。5． 閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。6． 遇到疑難病例，交于上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做相應(yīng)記錄。7． 病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。8． 建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書(shū)，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作；9． 特殊病例、少見(jiàn)病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會(huì)診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，簽署全名。仍有疑問(wèn)的需要外出會(huì)診；10． 報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無(wú)效；11． 病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收；12． 病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋和說(shuō)明；13． 病理診斷時(shí)間，大標(biāo)本應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標(biāo)本于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因；14． 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)；15． 嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)；16． 病理報(bào)告書(shū)應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。17． 原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單,否則不應(yīng)出具書(shū)面病理報(bào)告.附： 病理診斷流程取材，首先核對(duì)病理號(hào)及姓名取材典型部位及病變，保證數(shù)量足夠完成后與記錄人員及技術(shù)人員核對(duì)取材塊數(shù)閱片，閱片前與技術(shù)人員核對(duì)玻片數(shù)是否與取材數(shù)一致每例病例單獨(dú)診斷核對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容，不清楚內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師核對(duì)記錄單取材數(shù)與玻片數(shù)是否一致核對(duì)申請(qǐng)單及記錄單組織與玻片是否一致仔細(xì)全面閱片，不要遺漏病變病理診斷與臨床診斷不符時(shí)及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告，在檢查記錄單手寫(xiě)鏡下描述及病理診斷等表述和書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、完整，包括需要報(bào)告或建議的內(nèi)容簽字，簽報(bào)告時(shí)間打印報(bào)告，核對(duì)病理號(hào)、姓名等申請(qǐng)單資料認(rèn)真打印鏡下描述及病理診斷打印完成后核對(duì)打印報(bào)告與申請(qǐng)單及手寫(xiě)報(bào)告是否一致發(fā)放報(bào)告，門診病例與病人或家屬核對(duì)姓名、年齡及病變部位住院病例與臨床護(hù)士做報(bào)告單交接簽字 (十四) 病理科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度1. 病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級(jí)人員共同努力做出的最后結(jié)論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件，必須十分認(rèn)真。2. 低年資醫(yī)師閱片后，要經(jīng)高年資醫(yī)師復(fù)片，診斷一致者由低年資醫(yī)師和高年資醫(yī)師共同簽字后發(fā)出報(bào)告，診斷不一致者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。3. 上級(jí)醫(yī)師復(fù)片后簽署全名，仍不能確定診斷的，屬疑難病例，則進(jìn)入疑難病例診斷流程。4. 疑難病例首先由初驗(yàn)醫(yī)生提出，并交科室主任，由科主任復(fù)核后組織人員進(jìn)行討論。5. 進(jìn)行討論前，初驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料，包括患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料等。必要時(shí)可準(zhǔn)備幻燈片。6. 上級(jí)醫(yī)師會(huì)診和疑難病例科內(nèi)會(huì)診均有記錄。7. 對(duì)于經(jīng)過(guò)集體討論仍有異議者請(qǐng)外院會(huì)診。(十五) 病理科診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序、更改或遲發(fā)的管理制度：（1） 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2） 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則（如診斷錯(cuò)誤、報(bào)告輸入有錯(cuò)）需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3） 由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，需以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的原因。（4） 每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（5） 發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán)落實(shí)到人。（6） 病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。（7） 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。、更改或遲發(fā)的管理程序：（1）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充程序：① 病理報(bào)告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通；② 如因臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)、輸入錯(cuò)誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書(shū)面更改通知，病理醫(yī)生以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。③ 如因病理醫(yī)生書(shū)寫(xiě)、輸入錯(cuò)誤或建議臨床醫(yī)生對(duì)該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。④ 并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（2）病理診斷報(bào)告更改程序：① 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則（如診斷錯(cuò)誤、報(bào)告輸入有錯(cuò)）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說(shuō)明錯(cuò)發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的原因。② 立即更改病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)發(fā)到臨床，并收回之前的錯(cuò)誤報(bào)告。③ 并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（3）病理診斷報(bào)告遲發(fā)程序：① 由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，首先以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的原因。② 根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。③ 與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認(rèn)可該方案，達(dá)成一致照該方案進(jìn)行。④ 如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。⑤ 并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。(十六) 病理科危急值報(bào)告制度及流程“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)