【文章內容簡介】 A. 體溫過高B. 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛C. 不舒適：惡心、乏力、腰酸D. 體液過多E. 潛在的并發(fā)癥：腎周圍膿腫B型題A. 血尿B. 膿尿C. 蛋白尿D. 乳糜尿E. 脂質尿19. 急性腎盂腎炎最具特征性的尿異常是20. 急性腎小球腎炎最具特征性的尿常規(guī)是 參考答案及相關的考點1. A（考點：病因） 2．A（考點：感染途徑）3．C（考點：易感因素） 4．D（考點：菌落計數）5．B (考點：并發(fā)癥) 6．C（考點：用藥護理）7． A（考點：尿液檢查） 8. C（考點：尿標本的采集）9． E（考點：護理措施） 10．C（考點：健康教育） 11．D（考點：護理診斷） 12．E（考點：健康教育） 13．A (考點：用藥護理) 14．B（考點：護理評估）15．B（考點：護理評估） 16．D（考點：輔助檢查）17．D（考點：護理措施） 18．D（考點：護理診斷）19．B（考點：尿液檢查） 20．A（考點：尿液檢查）第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護理【考點精講】一、概述慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎實質疾病進行性發(fā)展的最終結果，是以腎功能減退導致體內代謝產物潴留、酸堿平衡失調和水、電解質紊亂的一組臨床綜合征。隨著病情的進展，根據腎小球濾過率降低的程度，將慢性腎衰竭分為四期見下表：表5 腎功能衰竭臨床分期臨床分期腎小球濾過率(GFR) ml/min血肌(Scr) 181。mol/L臨床表現腎功能不全代償期50~80133～177無腎功能不全失代償期25~50186～442無明顯癥狀，多有輕度貧血，多尿、夜尿增多腎功能衰竭期10~25451～707多系統(tǒng)受累表現尿毒癥期＜10≥707腎衰竭的臨床表現明顯二、病因和發(fā)病機制（★★★）1．病因與誘因（1）原發(fā)性腎臟疾病 如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等，我國以慢性腎小球腎炎較多見，占50%~60%。（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變 如糖尿病腎病、高血壓腎病等，國外最常見的是糖尿病腎病。（3）慢性尿路梗阻性腎病 如結石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病 如多囊腎、遺傳性腎炎等。常見的誘發(fā)因素有感染、大量攝入蛋白質、水鹽代謝紊亂、有效循環(huán)血容量減少、應用腎毒性藥物、嚴重高血壓或降壓過速過低、尿路梗阻等，但感染是最常見的誘因。2．發(fā)病機制目前尚不明確，主要有以下幾種學說：（1）健存腎單位學說 腎實質疾病導致相當數量腎單位破壞，而殘余腎單位代償地增加排泄負荷，腎實質疾病的破壞繼續(xù)進行，健全腎單位越來越少，最后出現腎衰竭的臨床表現。（2）矯枉失衡學說 當出現腎衰竭時，就有一系列的平衡紊亂，為了糾正平衡紊亂，機體進行代償調節(jié)以達到新的平衡，從而給人體帶來新的損害。如當腎衰竭出現血磷增高時，機體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進，以促使腎排磷。此時血磷雖有所下降，但甲狀旁腺功能亢進又引起新的損害。（3）腎小球高灌注、高壓、高濾過學說 隨著腎單位破壞增多，殘留腎單位的腎小球內存在著高灌注、高壓力、高濾過現象，從而促使膜細胞和基質增生，進而導致腎小球硬化，使腎功能惡化。三、臨床表現（★★★）1．水、電解質和酸堿平衡失調（1）脫水或水腫 當攝入量或補液量過多時可導致水腫、稀釋性低鈉血癥、高血壓。若限制水分攝入或應用強效利尿劑可引起脫水。（2）低鉀血癥或高鉀血癥 由于大量應用排鉀利尿劑又沒有及時補鉀可導致低血鉀。而尿液排鉀降低、體內蛋白質分解代謝增加、酸中毒、大量輸入庫存血或攝入過多含鉀食物等可引起高血鉀。（3）代謝性酸中毒 為腎小球慮過功能降低使酸性代謝產物排出減少，加上腎小管排H+和保存HCO3的能力下降等因素所致。（4）低鈣血癥、高磷血癥可產生腎性骨病。血鎂多輕度升高。2．各系統(tǒng)癥狀（1）消化系統(tǒng) 多表現為食欲減退、腹部不適，是病人最常見、最早出現的癥狀。此外可出現口腔有氨臭味、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血等。上述癥狀的產生與體內毒素刺激胃腸黏膜，水、電解質平衡紊亂，代謝性酸中毒等有關。 （2）心血管系統(tǒng) ①高血壓：尿毒癥時約80%以上的患者有高血壓，主要與水鈉潴留有關，部分與腎素增高有關。②心力衰竭：是常見死亡原因之一。其原因大多與水鈉潴留及高血壓有關，部分病人亦與尿毒癥性心肌病有關。③心包炎：主要見于透析不充分者，多與尿毒素沉積有關，臨床表現與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。尿毒癥心包炎是病情危重的表現之一。④動脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三脂血癥及輕度膽固醇增高，動脈粥樣硬化迅速，是主要死亡原因之一。（3）呼吸系統(tǒng) 體液過多可引起肺水腫，尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎” ；酸中毒時呼吸深而長?？捎锌人?、咳痰、胸部疼痛等癥狀。（4）血液系統(tǒng) ①貧血：可出現程度不等的貧血，為腎衰竭病人必有的表現，屬正常細胞正常色素性貧血，最主要原因是腎素產生的紅細胞生成素減少，其它原因還有鐵攝入不足、葉酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、紅細胞壽命縮短等。②出血傾向：常表現皮下出血、鼻出血、月經過多等。③白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，為主要死亡原因之一。（5）神經系統(tǒng) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神經精神癥狀，后期可出現性格異常、抑郁、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期常有周圍神經病變，以下肢受累多見。（6）皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢，與尿素霜的刺激和甲狀旁腺功能亢進引起鈣鹽沉著于皮膚有關。病人面色較深而萎黃，輕度浮腫，稱尿毒癥面容，與貧血、尿毒素沉積有關。（7）骨骼系統(tǒng) 慢性腎衰可引起腎性骨營養(yǎng)不良，簡稱腎性骨病依常見順序排列為：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥，表現為骨酸痛、行走不便。腎性骨病是由于骨化三醇缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等所至。（8）性功能障礙 小兒性成熟延遲，女性月經不規(guī)則，甚至閉經，男性性欲缺乏甚至陽痿。（9）代謝紊亂 可出現病人體溫常偏低、內分泌失調、碳水化合物代謝異常、脂代謝異常等。四、輔助檢查（★★★）1．血液檢查 可有正細胞正色素性貧血及血小板減少，血紅蛋白多在80g/L以下，最低達20g/L。合并感染時有白細胞增高。2．尿液檢查 尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。紅細胞、白細胞，若數量增多表示病情活動或感染。尿比重降低。3．腎功能檢查 內生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增高。4．其他 血清電解質：血鈣偏低，血磷增高，血漿白蛋白降低。血氣分析有代謝性酸中毒。B超可見雙腎體積變小。五、治療要點（★）1．治療原則　積極治療原發(fā)病，及時去除誘發(fā)因素，是防止腎功能進一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復