【文章內(nèi)容簡介】 A. 體溫過高B. 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛C. 不舒適：惡心、乏力、腰酸D. 體液過多E. 潛在的并發(fā)癥：腎周圍膿腫B型題A. 血尿B. 膿尿C. 蛋白尿D. 乳糜尿E. 脂質(zhì)尿19. 急性腎盂腎炎最具特征性的尿異常是20. 急性腎小球腎炎最具特征性的尿常規(guī)是 參考答案及相關(guān)的考點1. A（考點：病因） 2．A（考點：感染途徑）3．C（考點：易感因素） 4．D（考點：菌落計數(shù)）5．B (考點：并發(fā)癥) 6．C（考點：用藥護(hù)理）7． A（考點：尿液檢查） 8. C（考點：尿標(biāo)本的采集）9． E（考點：護(hù)理措施） 10．C（考點：健康教育） 11．D（考點：護(hù)理診斷） 12．E（考點：健康教育） 13．A (考點：用藥護(hù)理) 14．B（考點：護(hù)理評估）15．B（考點：護(hù)理評估） 16．D（考點：輔助檢查）17．D（考點：護(hù)理措施） 18．D（考點：護(hù)理診斷）19．B（考點：尿液檢查） 20．A（考點：尿液檢查）第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護(hù)理【考點精講】一、概述慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎實質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)果，是以腎功能減退導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)和水、電解質(zhì)紊亂的一組臨床綜合征。隨著病情的進(jìn)展，根據(jù)腎小球濾過率降低的程度，將慢性腎衰竭分為四期見下表：表5 腎功能衰竭臨床分期臨床分期腎小球濾過率(GFR) ml/min血肌(Scr) 181。mol/L臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期50~80133～177無腎功能不全失代償期25~50186～442無明顯癥狀，多有輕度貧血，多尿、夜尿增多腎功能衰竭期10~25451～707多系統(tǒng)受累表現(xiàn)尿毒癥期＜10≥707腎衰竭的臨床表現(xiàn)明顯二、病因和發(fā)病機制（★★★）1．病因與誘因（1）原發(fā)性腎臟疾病 如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等，我國以慢性腎小球腎炎較多見，占50%~60%。（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變 如糖尿病腎病、高血壓腎病等，國外最常見的是糖尿病腎病。（3）慢性尿路梗阻性腎病 如結(jié)石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病 如多囊腎、遺傳性腎炎等。常見的誘發(fā)因素有感染、大量攝入蛋白質(zhì)、水鹽代謝紊亂、有效循環(huán)血容量減少、應(yīng)用腎毒性藥物、嚴(yán)重高血壓或降壓過速過低、尿路梗阻等，但感染是最常見的誘因。2．發(fā)病機制目前尚不明確，主要有以下幾種學(xué)說：（1）健存腎單位學(xué)說 腎實質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，而殘余腎單位代償?shù)卦黾优判关?fù)荷，腎實質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)行，健全腎單位越來越少，最后出現(xiàn)腎衰竭的臨床表現(xiàn)。（2）矯枉失衡學(xué)說 當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時，就有一系列的平衡紊亂，為了糾正平衡紊亂，機體進(jìn)行代償調(diào)節(jié)以達(dá)到新的平衡，從而給人體帶來新的損害。如當(dāng)腎衰竭出現(xiàn)血磷增高時，機體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進(jìn)，以促使腎排磷。此時血磷雖有所下降，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)又引起新的損害。（3）腎小球高灌注、高壓、高濾過學(xué)說 隨著腎單位破壞增多，殘留腎單位的腎小球內(nèi)存在著高灌注、高壓力、高濾過現(xiàn)象，從而促使膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化，使腎功能惡化。三、臨床表現(xiàn)（★★★）1．水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）脫水或水腫 當(dāng)攝入量或補液量過多時可導(dǎo)致水腫、稀釋性低鈉血癥、高血壓。若限制水分?jǐn)z入或應(yīng)用強效利尿劑可引起脫水。（2）低鉀血癥或高鉀血癥 由于大量應(yīng)用排鉀利尿劑又沒有及時補鉀可導(dǎo)致低血鉀。而尿液排鉀降低、體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加、酸中毒、大量輸入庫存血或攝入過多含鉀食物等可引起高血鉀。（3）代謝性酸中毒 為腎小球慮過功能降低使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，加上腎小管排H+和保存HCO3的能力下降等因素所致。（4）低鈣血癥、高磷血癥可產(chǎn)生腎性骨病。血鎂多輕度升高。2．各系統(tǒng)癥狀（1）消化系統(tǒng) 多表現(xiàn)為食欲減退、腹部不適，是病人最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。此外可出現(xiàn)口腔有氨臭味、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血等。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃腸黏膜，水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等有關(guān)。 （2）心血管系統(tǒng) ①高血壓：尿毒癥時約80%以上的患者有高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，部分與腎素增高有關(guān)。②心力衰竭：是常見死亡原因之一。其原因大多與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，部分病人亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。③心包炎：主要見于透析不充分者，多與尿毒素沉積有關(guān)，臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。尿毒癥心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。④動脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三脂血癥及輕度膽固醇增高，動脈粥樣硬化迅速，是主要死亡原因之一。（3）呼吸系統(tǒng) 體液過多可引起肺水腫，尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎” ；酸中毒時呼吸深而長?？捎锌人浴⒖忍?、胸部疼痛等癥狀。（4）血液系統(tǒng) ①貧血：可出現(xiàn)程度不等的貧血，為腎衰竭病人必有的表現(xiàn)，屬正常細(xì)胞正常色素性貧血，最主要原因是腎素產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少，其它原因還有鐵攝入不足、葉酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、紅細(xì)胞壽命縮短等。②出血傾向：常表現(xiàn)皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。③白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，為主要死亡原因之一。（5）神經(jīng)系統(tǒng) 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神經(jīng)精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格異常、抑郁、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累多見。（6）皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢，與尿素霜的刺激和甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起鈣鹽沉著于皮膚有關(guān)。病人面色較深而萎黃，輕度浮腫，稱尿毒癥面容，與貧血、尿毒素沉積有關(guān)。（7）骨骼系統(tǒng) 慢性腎衰可引起腎性骨營養(yǎng)不良，簡稱腎性骨病依常見順序排列為：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，表現(xiàn)為骨酸痛、行走不便。腎性骨病是由于骨化三醇缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等所至。（8）性功能障礙 小兒性成熟延遲，女性月經(jīng)不規(guī)則，甚至閉經(jīng)，男性性欲缺乏甚至陽痿。（9）代謝紊亂 可出現(xiàn)病人體溫常偏低、內(nèi)分泌失調(diào)、碳水化合物代謝異常、脂代謝異常等。四、輔助檢查（★★★）1．血液檢查 可有正細(xì)胞正色素性貧血及血小板減少，血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L。合并感染時有白細(xì)胞增高。2．尿液檢查 尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義。紅細(xì)胞、白細(xì)胞，若數(shù)量增多表示病情活動或感染。尿比重降低。3．腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增高。4．其他 血清電解質(zhì)：血鈣偏低，血磷增高，血漿白蛋白降低。血氣分析有代謝性酸中毒。B超可見雙腎體積變小。五、治療要點（★）1．治療原則　積極治療原發(fā)病，及時去除誘發(fā)因素，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)