【文章內(nèi)容簡介】 指實(shí)際有病者中，被試驗(yàn)正確判定為病人的比例。靈敏度：Sen =a/(a+c)100%它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確檢出病人的能力。②特異度(Specificity)：又稱真陰性率,指實(shí)際無病者中，被該試驗(yàn)正確判定為非病人的比例。特異度：Spe =d/(b+d)100%它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確排除患某病的能力。③準(zhǔn)確度（accuracy）：又稱符合率。指診斷性試驗(yàn)檢測為真陽性和真陰性在總受檢例數(shù)中的比例。準(zhǔn)確度Acc =(a+b)/(a+b+c+d)100%其值越大，反映診斷試驗(yàn)檢測結(jié)果越接近于真實(shí)情況。④假陽性率（ false positive）：又稱誤診率,指在無病者中，被該試驗(yàn)錯(cuò)判為有病的比例。假陽性率 =b/(b+d)100%.其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)誤診者越多。特異度和誤診率互補(bǔ)。⑤假陰性率（ false negative ）：又稱漏診率指有病者中，被該項(xiàng)試驗(yàn)錯(cuò)判為無病的比例。假陰性率 =c/(a+c)100%.其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)漏診者越多。靈敏度和漏診率互補(bǔ)。⑧陽性似然比（positive likelihood ratio）即診斷試驗(yàn)中，真陽性率與假陽性率的比值。陽性似然比：(a/(a+c))/(b/(b+d))表明診斷試驗(yàn)陽性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值愈大則患病的概率愈大。⑨陰性似然比（ negative likelihood ratio ） 即診斷試驗(yàn)中，假陰性率與真陰性率的比值。陰性似然比：(c/(a+c))/(d/(b+d))表明診斷試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值可靠性（reliability）：即可重復(fù)性。指用同一種診斷方法在同樣條件下，對相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素有：測量儀器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件中所致的變異；觀察者的變異；被觀察者的變異。Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響 Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性 Kappa值=%Kappa檢驗(yàn)：Kappa檢驗(yàn)可用來檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)測量的可靠性， Kappa檢驗(yàn)是校正了“機(jī)遇”的一種一致性檢驗(yàn)，其統(tǒng)計(jì)量“K”值的波動(dòng)范圍是1～+1。計(jì)算公式 Po－Pe K = —————— 1－Pe Po：觀察一致率 Pe：機(jī)遇一致率K值分級Landis Koch (1977) 完全一致 基本一致 中等一致 一般一致 缺乏一致 Fleiss (1981) 一致很好 一般一致 缺乏一致 診斷收益:指診斷試驗(yàn)結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評價(jià)指標(biāo)有預(yù)測值、成本效益分析、決策分析等。（1）陽性預(yù)測值（positive predictive value）指試驗(yàn)結(jié)果陽性中，實(shí)際患病者的百分率。陽性預(yù)測值=a/(a+b)100%（2）陰性預(yù)測值（ negative predictive value ）指試驗(yàn)結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測值=d/(c+d)100%患病率，預(yù)測值，似然比間的關(guān)系 當(dāng)已知某病患病率時(shí)，可以用某診斷試驗(yàn)的陽性似然比來計(jì)算陽性預(yù)測值，即當(dāng)該試驗(yàn)為陽性時(shí)有病的概率?；疾÷?驗(yàn)前概率 1% 1% 55%似然比 15 120 10驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/1驗(yàn)前概率 驗(yàn)后比=驗(yàn)前比似然比 12驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/1+驗(yàn)后比 13% 55% 92%注意：當(dāng)驗(yàn)前概率=患病率,則驗(yàn)后概率=陽性預(yù)測值 當(dāng)驗(yàn)前概率≠患病率則驗(yàn)后概率≠陽性預(yù)測值實(shí)用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好 即簡單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受 即無損傷、無痛苦、無副作用；（4）價(jià)格便宜；（5）出結(jié)果周期快。第四節(jié)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用及臨床意義一、診斷試驗(yàn)指標(biāo)的穩(wěn)定性穩(wěn)定的指標(biāo)：Sen、Spe 不穩(wěn)定的指標(biāo)：+PV、PV。預(yù)測值受兩方面因素的影響：受試人群患病率高低的影響?，F(xiàn)患率↑、陽預(yù)↑、陰預(yù)↓，反之亦然。如圖151。診斷試驗(yàn)本身的特性（靈、特）的影響。靈↑、特↓、陽預(yù)↓、陰預(yù)↑，反之亦然。二、ROC曲線含義:ROC曲線（Receiver Operator Characteristic Curve）又稱受試者工作特性曲線，在診斷性試驗(yàn)中，主要用于正常值臨界點(diǎn)的正確選擇。制圖方法:研究者假設(shè)一系列界值（截?cái)嘀担诿總€(gè)截?cái)嘀堤?，?jì)算其靈敏度、特異度，然后以靈敏度（真陽性率）為縱座標(biāo)、 1﹣特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)作圖，將各點(diǎn)聯(lián)成曲線即為ROC曲線。制圖要求最少有五組連續(xù)分組的數(shù)據(jù)。 主要用途:（1）診斷界值的選擇:ROC曲線中最靠近左上角的那一點(diǎn)即為最佳臨界點(diǎn)，因?yàn)榇它c(diǎn)上靈敏度與特度都比較高，而假陽性與假陰性最少。（2）比較兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值以便對診斷試驗(yàn)作出最佳選擇。ROC曲線常用來決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。三、多項(xiàng)試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用為提高診斷試驗(yàn)的靈或特，可采用多種試驗(yàn)方法檢查或重復(fù)一種檢查方法，此種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。表46 聯(lián)合試驗(yàn)診斷糖尿病的結(jié)果試 驗(yàn) 結(jié) 果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合 計(jì)1997641l 并聯(lián)試驗(yàn)：試驗(yàn)結(jié)果病人非病人＋14+33+11710+11+21－357599合計(jì)1997641靈敏度=（ 14+33+117 ）/199100%=%特異度=7599/ 7641 100%=%幻燈片36串聯(lián)試驗(yàn)：試驗(yàn)結(jié)果病人非病人＋11721－14+33+3510+11+7599合計(jì)1997641靈敏度=117/199100%=%特異度=（ 10+11+7599 ）/7641100%=%第五節(jié)診斷性試驗(yàn)證據(jù)的評估1. 是否與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較和評價(jià)；2. 研究對象的代表性、有效性；最好能包括各型病例及易于混淆的病例。3. 是否采用了盲法4. 試驗(yàn)的重復(fù)性臨界值確定的方法是否合理、可靠診斷界值水平對指標(biāo)的影響 （見下圖）界值↑ 靈敏度↓、特異度↑、漏診率↑、誤診率↓界值↓ 靈敏度↑、特異度↓、漏診率↓、誤診率↑如何選擇：①為確診某種疾病時(shí)，需盡可能減少誤診，應(yīng)提高界值；②如要盡可能無遺漏地發(fā)現(xiàn)病人，即要減少漏診，則應(yīng)降低界值水平；③一般情況下，可將界值定在誤診率＝漏診率的位置上。是否是同類試驗(yàn)中最佳的診斷方法試驗(yàn)的具體操作與結(jié)果判斷是否明確價(jià)格、是否能被接受。第十一章疾病防治的循證醫(yī)學(xué)分析與評價(jià) 第一節(jié)防治性研究的重要意義 不經(jīng)過嚴(yán)格的研究方案證實(shí)的一些經(jīng)驗(yàn)主義的防治措施常常可能是錯(cuò)誤的。增強(qiáng)免疫力的錯(cuò)誤療法:雞血療法；食用胎盤。感冒的錯(cuò)誤療法：捂汗療法；抗菌消炎療法；運(yùn)動(dòng)療法；饑餓療法；多種藥物聯(lián)合療法防治性研究主要解決兩個(gè)方面的問題：有效性：即“防治措施”是否有真正的臨床重要意義，是否能真正改善或預(yù)防臨床的不利結(jié)局。要注意下面兩種可能的情況：①該措施的效應(yīng)評價(jià)來自嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，結(jié)果真實(shí)可信，但只能產(chǎn)生有限的效果，不能使臨床結(jié)果產(chǎn)生明顯的改善，無顯著的臨床意義。②自稱為具有“顯著”臨床效果的措施，但研究中因觀察對象數(shù)量少、缺乏有力的措施避免偏倚的影響，或在一組具有特別特征的人群中觀察，或?qū)πЧ笮〉呐卸ㄈ狈煽康姆椒?，都?huì)使所得結(jié)果失去真實(shí)性。實(shí)用性：即“收益”是否超過“損失”，由采用的防治措施可能帶來的效益是否超過由其同時(shí)引起的副作用。這是防治性研究的先決條件，無論措施本身的效力如何，一定要堅(jiān)持產(chǎn)生的防治效益必須超過其同時(shí)引起的副作用。臨床試驗(yàn)的分期：Ⅰ期臨床試驗(yàn)：試驗(yàn)人數(shù) 約10～30人。試驗(yàn)?zāi)康模簽榕R床藥理學(xué)和人體安全性評價(jià)，以觀察人體對藥物的耐受程度和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，確定安全劑量，以及副作用，為制定給藥方案提供依據(jù)。Ⅱ期臨床試驗(yàn)：試驗(yàn)人數(shù) 約100～300人。試驗(yàn)?zāi)康模撼醪皆u價(jià)藥物的有效性，并進(jìn)一步評價(jià)安全性，推薦臨床用藥劑量。Ⅲ期臨床試驗(yàn)：試驗(yàn)人數(shù) 約1000～3000人。試驗(yàn)?zāi)康?進(jìn)一步確定有效性，監(jiān)測副作用，同標(biāo)準(zhǔn)療法比較，并收集安全用藥的信息。Ⅳ期臨床試驗(yàn)：試驗(yàn)?zāi)康模盒滤幣鷾?zhǔn)上市后的監(jiān)測，以獲得廣泛使用后不同人群的長期用藥效果，以及遠(yuǎn)期或罕見副作用的發(fā)生率。臨床試驗(yàn)（clinical trial） 隨機(jī)化分組簡單隨機(jī)分組（simple randomization）、分層隨機(jī)分組（stratified randomization）、整群隨機(jī)分組（cluster randomization） 簡單隨機(jī)分組（simple randomization） 例如：將10名研究對象隨機(jī)分配到甲（實(shí)驗(yàn)組）、乙（對照組）兩組，先將研究對象編號(hào)，然后從隨機(jī)排列表中任選一行數(shù)字，取個(gè)位數(shù)字后，排列如下： 研究對象編號(hào)12345678910隨機(jī)數(shù)字6154078392所屬組別甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，隨時(shí)可用，不需要專門工具。缺點(diǎn)：要求在隨機(jī)分組前抄錄全部研究對象的名單并編號(hào)。因此，研究對象數(shù)量大時(shí)，工作量大，有時(shí)難以做到。但它是理解和實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ) 。分層隨機(jī)分組（stratified randomization） 例如：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究要求，將年齡分成3層，即0～4歲、5～9歲、10～14歲；性別分成2層，即男性、女性；種族分成3層，即漢族、壯族、其他族。共計(jì)分成18層，每層研究對象隨機(jī)組。優(yōu)點(diǎn):增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率缺點(diǎn):分組前需要有一個(gè)完整的研究對象名單。這一點(diǎn)上具有簡單隨機(jī)分組同樣的缺點(diǎn) 整群隨機(jī)分組（cluster randomization） 優(yōu)點(diǎn):實(shí)際工作中易為群眾所接受，抽樣和調(diào)查比較方便，節(jié)約人力、物力，因而多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn):抽樣誤差大，分析工作量大。設(shè)立對照原因：不能預(yù)知的結(jié)局、霍桑效應(yīng)（Hawthorne effect） 、安慰劑效應(yīng)（placebo effect） 、潛在的未知因素的影響 方式：安慰劑對照、自身對照 、交叉對照 1）標(biāo)準(zhǔn)對照 （standard control）：以目前臨床公認(rèn)的治療某病最有效、最規(guī)范的治療方法施加給對照。效果穩(wěn)定，能保證對照組成員受到合理治療。是最規(guī)范、最常用的一種對照方法。2）空白對照 （blank control）：對照組在試驗(yàn)期間不給任何處理，僅對他們進(jìn)行觀察、記錄結(jié)果。對照組成員在試驗(yàn)階段未得到任何治療，可造成不良后果,、穩(wěn)定，即使不給任何治療也不會(huì)導(dǎo)致病情惡化的疾病如近視。3）安慰劑對照（placebo control）：給對照組成員施加的是一種沒有藥理活性，但其色、形、味均與試驗(yàn)的新藥相同的制劑。實(shí)質(zhì)上也是一種空白對照。目的是為消除主觀因素的影響。4）自身對照（self control）：受試者要接受前后兩個(gè)階段、兩種不同的處理措施，然后對其效果進(jìn)行比較。合格的