【文章內(nèi)容簡介】 以導致致命性顱壓增高，而 CRRT使血漿滲透壓下降緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。 ? ARF伴高分解代謝 高分解代謝患者需要補充足夠的熱量和蛋白質(zhì) ， 需大量補液 ， IHD難以控制液體的入量 ，而 CRRT可以安全和充分地控制液體利于營養(yǎng)的補充 。 用 K T/V表示 HD充分性 ， 對同樣K T / V 值 ， C R R T 比 HD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。 敗血癥和全身炎癥反應綜合征（ SIRS） 嚴重細菌感染所致膿毒血癥 ， 感染性休克在 ICU病房發(fā)病率高 ， 死亡率達 4080%。 近來發(fā)現(xiàn) ， 其原因與 TNF、 IL IL8等細胞因子有關 ， 它們可影響心肌收縮力 ， 使組織攝氧能力下降 ， 耗氧障礙 ， 促進了多臟器衰竭的發(fā)生 。因此清除及拮抗炎癥介質(zhì)被認為是治療 SIRS的重要方法 。 過去單一的介質(zhì)抗體治療 ， 不能 有效地終止炎癥反應過程。 Hoffomann等對 16例敗血癥患者和 5例健康對照行連續(xù)性靜 靜脈血液濾過 （ CVVHF） 治療 ，發(fā)現(xiàn) CVVHF能較好地清除血中 IL1β、 IL C3a、C5a等成分 ， 顯示了較好的治療作用 。 然而也有學者對 HF效果表示懷疑 ， TNF、 IL 1β等物質(zhì)半衰期短 ， 其內(nèi)源性清除至少分別為 1034ml/kg/h和14 45m l / k g / h， 而持續(xù)性血濾的清除率僅為10m l / / k g / h ， 似乎對此類物質(zhì)清除幫助不 大。 另外目前使用的濾過膜 ， 截流量一般為30KD， 而 TNF分子量為 17KD， 且具有活性的 TNF以三聚體形式存在 ， 而單體多與分子量為 2733KD的可溶性受體結合 ，因而 HF一般不能清除 TNF， 同時炎癥反應時體內(nèi)產(chǎn)生的抗炎物質(zhì)如 IL1受體拮抗劑 、 IL10等 ， 分子量均小于 30KD， 易被 清除，對治療不利。 因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內(nèi)毒素血癥、清除炎癥介質(zhì)、提高生存率可能有極大的幫助，并主張敗血癥患者早期采取血液凈化療法，對清除有害物質(zhì)，維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預防多臟器功能衰竭綜合征（ MODS）的發(fā)生有利，可提高存活率。 充血性心力衰竭（ CHF） CHF是以組織血液灌注不足及肺淤血和 （ 或 ）體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征 ， 血液動力學 的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降 、 低血壓 、 組織血液灌注不足等 。 這些變化激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌因素的活性 ， 使交感神經(jīng)興奮 、 兒茶酚胺濃度升腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) （ RAS） 激活 、 心鈉素（ ANP） 分泌增多 ， 以及內(nèi)皮素 、 前列腺素 、 激肽類等多種神經(jīng)體液因子的變化 ， 雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響 ，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂 ， 從而造 成惡性循環(huán)。 CRRT緩慢 、 等張排除液體 ， 有較好的血液動力學耐受性 ， 可通過血濾清除一些不利的神經(jīng)體液因子 ， 有可能打斷惡性循環(huán) ， 取得較好的療效 。 Canand等對 52例充血性心力衰竭 ， 心功能 Ⅳ 級 ， 腎功能正?；颊?， 行靜 靜脈緩慢連續(xù)超濾 （ VVSCUF） 取得了良好療效 。 39位存活者一個月后心功能 有不同程度的 改善 ， 其中26位心功能恢復到 Ⅲ 級 ， 13位恢復到 Ⅱ 級 ， 平均心胸比例從 177。 177。 ，胸片示肺動脈高壓 ， 肺淤血明顯改善 。 可見對常規(guī)治療無效的 CHF患者 ， CRRT不失為一個 良好的治療方法。 肝腎綜合征（ HRS） 慢性肝功能衰竭 ， 肝硬化患者一旦出現(xiàn) HRS，病情惡化 ， 病死率高 。 HRS的發(fā)生與腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性升高 ， 血液動力學紊亂 、 內(nèi)毒素血癥 、 血中毒性代謝產(chǎn)物濃度升高有關 。 近來認為早期 HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時 ， 透析治療能取得滿意療效 。 季大喜等用 CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療 3例 HRS患者獲得成功 。 但尚應看到 ， CRRT短期用于肝衰 ， 病人可改善某些癥狀 ， 但不能替代肝臟的合成和代謝功能 ， 病情 最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。 藥物或毒物中毒 當常規(guī)治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損害威脅生命時，應及時選用血液凈化療法。選用大孔徑，高通透率的濾過膜，一般分子量小于 30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血藥濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、唆芐西林、 5氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在 HF中清除率高。 成人呼吸窘迫綜合征（ ARDS） 研究表明 ， 清除炎癥介質(zhì)可以改善 ARDS預后 ，有人對 ARDS患者用標準 HD和 CRRT隨機治療 ， 提示血液濾過可以改善存活率 ， 而血氣參數(shù)變化比對照組更好 。 排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制 。 Laggber等對比觀察心源性肺水腫和 ARDS患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用 ， 表明兩組患者分流部分下降 。 CRRT治療引起的低體溫可以應用于 ARDS患者 ， 可以減少二氧化碳的產(chǎn)生 、 減少輔助通氣 ， 以避免由換氣裝置導致的肺損傷 。 此外 ， 減少二氧化碳產(chǎn)生 ， 結合置換液 中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。 急性壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)生機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織以及胰蛋白酶進入血管床，作用于各種不同的細胞，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如 5羥色胺、組織胺、激肽酶，導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫損傷、血管張力改變，引起血管、肝、腎臟功能不全。Purcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。 CRRT治療最常用的血管通路是以靜 靜脈血管通路輔助泵循環(huán)為最方便的模式 ， 常規(guī)的血管通路均采用血管直接穿刺法 ， 以頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺留置到上腔靜脈的雙腔靜脈導管最為常用 。 當然 ， 也可以留置股靜脈或動脈導管 。 動脈導管留置的合并癥甚多 ， 所以很少應用 。 導管留置的主要問題是穿刺部位的出血 、 血栓或感染以致敗血癥的發(fā)生 。 需加倍注意 。 肝性腦病 肝昏迷一般認為和血中氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、血中芳香族氨基酸比例失調(diào)有關。 HF可以清除氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支鏈氨基