入院記錄(模板)(編輯修改稿)
2024-08-30 10:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應(yīng)該考慮該病可能，可行肝臟B超進(jìn)一步明確。診療計(jì)劃：按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理；暫予抗感染、制酸、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)支持等處理；明日完善三大常規(guī)、糞OB、生化24項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗(yàn)，申請(qǐng)心電圖、胸片、B超（肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)）等檢查。 賴圳賓病 程 記 錄20061206 副主任查房記錄 患者仍訴腹痛、發(fā)熱，食欲不振，大便未排，小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：℃，余如前。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：109/L，109/L，%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1012/L，血紅蛋白濃度75g/L，血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)216109/L。生化全套：總蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，膽堿酯酶2046U/L，鈉136mmol/l，余基本正常。APTT39秒，；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮體（＋＋＋），尿蛋白弱陽(yáng)性，尿膽元（—）。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)STT改變，建議：查血鉀。胸片所示未見(jiàn)明顯異常。B超示：肝膿腫（直徑約10cm）。朱金照副主任查房后指示：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化、B超提示，肝膿腫診斷明確，細(xì)菌性的可能性大，明日可抽膿治療并作細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步明確；血色素降低考慮與細(xì)菌毒素抑制骨髓造血有關(guān)，目前予加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061209 副主任查房記錄 今日查房，患者訴腹痛緩解，無(wú)發(fā)熱，仍食欲不振，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：℃，余如前。朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，腹痛、發(fā)熱等癥狀已有所好轉(zhuǎn)，予復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061212 副主任查房記錄 今日查房，患者仍訴腹痛緩解，無(wú)發(fā)熱，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：℃，右下肺聽(tīng)診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：109/L，%，％，血紅蛋白濃度66g/L，血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)373109/L。電解質(zhì)：。；朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn)，一般情況可，凝血功能較前改善，可予今日下午行肝膿腫穿刺治療術(shù)，并予復(fù)查胸片，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061212 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出土黃色粘稠膿液約110ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，取部分膿液作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查，術(shù)順，術(shù)后患者無(wú)不適，安返病房，囑其平臥2小時(shí)。病情續(xù)觀。操作者：洪俊峰。賴圳賓20061215 胸 穿 記 錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)?；颊呷∽?，以B超定位點(diǎn)為穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感消失時(shí)，將60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開(kāi)止血鉗，抽出淡黃色胸水約450ml，分別送常規(guī)、生化。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。整個(gè)術(shù)程順利，患者無(wú)不適反應(yīng)。操作者：賴圳賓、曾志軍。賴圳賓20061215 副主任查房記錄 今日查房，患者訴腹痛緩解，低熱，盜汗，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：℃，右下肺聽(tīng)診呼吸音稍減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：109/L，%，％，血紅蛋白濃度81g/L，血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)608109/L。電解質(zhì)：。朱金照副主任查房后指示：現(xiàn)一般情況可，白細(xì)胞較之前明顯降低，血色素有所回升，血小板升高為炎癥反應(yīng)所致，今日予抽胸水并行胸水生化、常規(guī)檢查以進(jìn)一步明確胸水性質(zhì)及減輕氣促癥狀，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061218 今日查房，患者訴腹痛、盜汗緩解，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：℃，右下肺聽(tīng)診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：胸水生化：總蛋白49g/L,。常規(guī)
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