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正文內(nèi)容

入院記錄(模板)(編輯修改稿)

2024-08-30 10:16 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 :根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī),應(yīng)該考慮該病可能,可行肝臟B超進(jìn)一步明確。診療計(jì)劃:按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,二級(jí)護(hù)理;暫予抗感染、制酸、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)支持等處理;明日完善三大常規(guī)、糞OB、生化24項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗(yàn),申請(qǐng)心電圖、胸片、B超(肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng))等檢查。 賴圳賓病 程 記 錄20061206 副主任查房記錄 患者仍訴腹痛、發(fā)熱,食欲不振,大便未排,小便正常,飲食、精神、睡眠差。查體:體溫:℃,余如前。輔助檢查回報(bào):血常規(guī):109/L,109/L,%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1012/L,血紅蛋白濃度75g/L,血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)216109/L。生化全套:總蛋白58g/L,白蛋白31g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L,膽堿酯酶2046U/L,鈉136mmol/l,余基本正常。APTT39秒,;血尿淀粉酶均正常,血沉93mm/h,尿酮體(+++),尿蛋白弱陽(yáng)性,尿膽元(—)。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速,廣泛導(dǎo)聯(lián)STT改變,建議:查血鉀。胸片所示未見(jiàn)明顯異常。B超示:肝膿腫(直徑約10cm)。朱金照副主任查房后指示:根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化、B超提示,肝膿腫診斷明確,細(xì)菌性的可能性大,明日可抽膿治療并作細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步明確;血色素降低考慮與細(xì)菌毒素抑制骨髓造血有關(guān),目前予加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀,遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061209 副主任查房記錄 今日查房,患者訴腹痛緩解,無(wú)發(fā)熱,仍食欲不振,大便小便正常,飲食、精神、睡眠差。查體:體溫:℃,余如前。朱金照副主任查房后指示:經(jīng)抗感染治療后,腹痛、發(fā)熱等癥狀已有所好轉(zhuǎn),予復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng),繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀,遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061212 副主任查房記錄 今日查房,患者仍訴腹痛緩解,無(wú)發(fā)熱,食欲有所改善,大便小便正常,飲食、精神、睡眠差。查體:體溫:℃,右下肺聽(tīng)診呼吸音減弱,上腹部輕壓痛,余如前。輔助檢查回報(bào):血常規(guī):109/L,%,%,血紅蛋白濃度66g/L,血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)373109/L。電解質(zhì):。;朱金照副主任查房后指示:經(jīng)抗感染治療后,現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn),一般情況可,凝血功能較前改善,可予今日下午行肝膿腫穿刺治療術(shù),并予復(fù)查胸片,繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀,遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061212 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下,局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療,抽出土黃色粘稠膿液約110ml,并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔,取部分膿液作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查,術(shù)順,術(shù)后患者無(wú)不適,安返病房,囑其平臥2小時(shí)。病情續(xù)觀。操作者:洪俊峰。賴圳賓20061215 胸 穿 記 錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)?;颊呷∽?,以B超定位點(diǎn)為穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚,戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌洞巾,用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入,當(dāng)針?shù)h抵抗感消失時(shí),將60ml注射器接到針座后膠皮管上,松開(kāi)止血鉗,抽出淡黃色胸水約450ml,分別送常規(guī)、生化。術(shù)畢拔出穿刺針,以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn),覆蓋無(wú)菌紗布,壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定,囑患者靜臥。整個(gè)術(shù)程順利,患者無(wú)不適反應(yīng)。操作者:賴圳賓、曾志軍。賴圳賓20061215 副主任查房記錄 今日查房,患者訴腹痛緩解,低熱,盜汗,食欲有所改善,大便小便正常,飲食、精神、睡眠差。查體:體溫:℃,右下肺聽(tīng)診呼吸音稍減弱,上腹部輕壓痛,余如前。輔助檢查回報(bào):血常規(guī):109/L,%,%,血紅蛋白濃度81g/L,血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)608109/L。電解質(zhì):。朱金照副主任查房后指示:現(xiàn)一般情況可,白細(xì)胞較之前明顯降低,血色素有所回升,血小板升高為炎癥反應(yīng)所致,今日予抽胸水并行胸水生化、常規(guī)檢查以進(jìn)一步明確胸水性質(zhì)及減輕氣促癥狀,繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。病情續(xù)觀,遵囑執(zhí)行。賴圳賓20061218 今日查房,患者訴腹痛、盜汗緩解,食欲有所改善,大便小便正常,飲食、精神、睡眠差。查體:體溫:℃,右下肺聽(tīng)診呼吸音減弱,上腹部輕壓痛,余如前。輔助檢查回報(bào):血常規(guī):胸水生化:總蛋白49g/L,。常規(guī)
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