【文章內(nèi)容簡介】 年 月 日 附件2－4“食管癌/賁門癌早診早治” 癌癥防治知識調(diào)查表ID：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|調(diào)查對象姓名：__________________ 調(diào) 查 時 間： ______年 月 日第一部分（癌癥綜合知識）(可多選)? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直腸癌 |___| ，宮頸癌 |___| ，鼻咽癌 |___|，我國患癌癥的人數(shù) |___| ？(可多選) ，飲酒 |___| |___| |___| |___|？（可多選） ，少飲酒 |___| |___| |___| |___|，只要保持警惕，及時就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為下列哪些癥狀應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查？(可多選) 、疼痛 |___| |___| |___| |___| (請注明):_______________“有效的預(yù)防措施至少可以減少1/3的癌癥”嗎？ |___| “早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約1/3的癌癥”嗎？ |___| ．你能接受的健康體檢的頻率是|___| 4．10年一次 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費用是多少？_____________元第二部分(食管癌防治知識)? |___| . 你知道食管癌的早期階段嗎? |___| 。 ？ |___| ？(可多選) 1拉網(wǎng) |___| |___| |___| :___________________(可多選) |___| |___| |___| ,所以不愿檢查|___| ,不如不查|___| |___| :_______________________？（多選） |___| |___| (烤電) |___| 、肉、蛋、奶等食物能預(yù)防食管癌嗎？ |___| 、飲茶能預(yù)防食管癌嗎？ |___| 、吸煙容易得食管癌嗎？ |___| ？ |___| ？ |___| 調(diào)查者姓名：__________________附件2－5 “食管癌/賁門癌早診早治” 危險因素調(diào)查表姓名:____________________ 調(diào)查對象順序號: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|性別:(男1,女2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日身份證號碼: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查員姓名:_________________調(diào)查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日： 婚姻狀況： |___| (0 = 未婚, 1 = 已婚, 2 = 離異, 3 = 喪偶) 你最高受過何等教育： |___| (0 =未正式上過學(xué),1=小學(xué),2=中學(xué),3=大專及以上) 你家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元/年2. 飲水情況:你的飲水主要來源于： |___|( 1 =地窖水、池塘水、淺井水 2 =湖水,河水 3 =深井水、泉水 4 = 自來水（經(jīng)處理）): (0=否, 1=是)類型是/否每天/月吸多少?共吸了多少年? 紙煙|__| |__|__|支/天|__|__|年 煙葉|__||__|__|兩/月|__|__|年: (0=否, 1=是)類型是/否每天喝多少?共喝多少年 啤酒|__||__|__|__|__|毫升/天|__|__|年 白酒|__||__|__|兩/天|__|__|年 果酒|__||__|__|兩/天|__|__|年 其它酒|__||__|__|兩/天|__|__|年: (0=否, 1=是)類型是/否每月喝多少?共喝了多少年? 花茶|__||__|兩/月|__|__|年 綠茶|__||__|兩/月|__|__|年 紅茶|__||__|兩/月|__|__|年6. 飲食習(xí)慣:(過去一年內(nèi)，你是否食用以下食品,請在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)字)食品名稱次/周次/月次/年持續(xù)幾月 新鮮蔬菜|__|__||__||__|__||__|__| 新鮮水果|__|__||__||__|__||__|__| 肉蛋奶類|__|__||__||__|__||__|__| 豆類食品|__|__||__||__|__||__|__| 蔥、蒜|__|__||__||__|__||__|__|(各點決定)|__|__||__||__|__||__|__| 干果干菜|__|__||__||__|__||__|__| 腌曬食品|__|__||__||__|__||__|__| 油炸食品|__|__||__||__|__||__|__| 燙熱食品|__|__||__||__|__||__|__| 霉變食品|__|__||__||__|__||__|__|7．消化系統(tǒng)疾病史：(0=否, 1=是)疾病名稱是/否診斷時年齡 胃腸炎|__||__|__|歲 胃、十二指腸潰瘍|__||__|__|歲 食道炎|__||__|__|歲 肝炎|__||__|__|歲 其它(請注明):( )|__|__|歲8．家族史：(你家中有沒有人得過腫瘤, 0=否, 1=是) |__|親屬關(guān)系腫瘤名稱人數(shù)9. 體格檢查結(jié)果:身高cm體重Kg脈搏(次/分)血壓mmHg|__|__|__||__|__|__||__|__|__||__|__|__|/|__|__|__|“食管癌/賁門癌早診早治”危險因素調(diào)查表編碼說明一、表頭部分ID編碼： ID編碼共有11個空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊。ID編號填寫示例如下：林州市、姚村鄉(xiāng)、馮家口村、第九小組、第85位檢查者的ID號為11130900085張掖XX鄉(xiāng)村第九小組備用順序號(第85位檢查者) 早診早治現(xiàn)場統(tǒng)一編碼如下： 張掖——1； 敦煌——2； 鄉(xiāng)編碼 各現(xiàn)場根據(jù)實際選點情況依次編碼，如選擇了3個鄉(xiāng)開展工作，這三個鄉(xiāng)一次編碼為: A鄉(xiāng)—1。 B鄉(xiāng)——2；C鄉(xiāng)——3。最終編碼上報衛(wèi)生部專家組備案村編碼 各現(xiàn)場根據(jù)實際情況依次編碼,有多少個村依次編寫多少個代碼. 最終編碼上報衛(wèi)生部專家組備案各村小組編碼： 按照研究對象實際所在小組編碼。例如研究對象在12小組，則其小組編碼為“12”順序碼 按照研究對象參加檢查的實際順序編碼。例如該研究對象是第50位參加檢查的研究對象，則其順序號為“50”。各現(xiàn)場點的順序號要求連續(xù)編號，不得有重號或斷號。姓名：研究對象姓名。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。性別：1男； 2女出生日期： 研究對象出生日期統(tǒng)一使用陽歷。每一空格填寫一個數(shù)字，月、日不足兩位的，第一位用“0”補齊。填寫示例：2000年8月19日填寫如下2000年08月19日身份證號碼：共18位，每一空格填寫一個數(shù)字。調(diào)查員姓名： 調(diào)查者姓名，如實填寫。1調(diào)查日期： 日期統(tǒng)一使用陽歷，每一空格填寫一個數(shù)字。月、日不足兩位的，第一位用“0”補齊。填寫示例見“出生日期”項二、一般情況：婚姻狀況： 0未婚； 1已婚； 2離異； 3喪偶教育狀況： 0未正式上過學(xué)； 1小學(xué) ； 2中學(xué)； 3大專及以上人口及收入：首先詢問調(diào)查對象現(xiàn)在家里有幾口人，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。每一空格填寫一個數(shù)字，人口不足10人的，第一個空格用“0”補齊；然后詢問全家年收入，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)，每一空格填寫一個數(shù)字。填寫示例如下：06人/17000元三、飲水情況飲水來源： 1地窖水、池塘水、淺井水； 湖水、河水；3深井水、泉水 4自來水（經(jīng)過消毒滅菌處理）四、吸煙情況： 首先詢問研究對象是否吸煙，如果吸煙，再進(jìn)一步其次詢問吸什么類型的煙（紙煙或/和煙葉），；如果不吸煙，則進(jìn)入下一個問題。紙煙： 1）每天吸多少：填寫每天吸紙煙支數(shù)，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊 2）共吸多少年：吸紙煙年數(shù)，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊2 紙煙 1）每月吸多少：每天吸煙葉數(shù)量，每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊 2）共吸多少年：吸煙葉年數(shù)，每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊五、飲酒情況： 首先詢問研究對象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲什么類型的酒（啤酒、白酒、果酒、其它酒）， 啤酒 1）每天喝多少：每天喝啤酒的數(shù)量，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊。啤酒的數(shù)量單位統(tǒng)一使用“毫升”。統(tǒng)一規(guī)定為：瓶裝啤酒每瓶為750毫升，聽裝啤酒每聽為355毫升,扎啤每扎為1000毫升。 2）共喝多少年：喝啤酒年數(shù)，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊白酒 1）每天喝多少：喝白酒的數(shù)量，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊 2）共喝多少年：喝白酒的年數(shù)，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊果酒1）每天喝多少：喝果酒的數(shù)量，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊2）共喝多少年：喝果酒的年數(shù)，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊其它酒 1）每天喝多少：喝該酒的數(shù)量，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊2）共喝多少年：喝該酒的年數(shù)，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊六、飲茶情況： 首先詢問研究對象是否飲茶，其次詢問飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅茶），花茶 1）每月喝多少：每月喝花茶的數(shù)量 2）共喝多少年：喝花茶的年數(shù)，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊綠茶 1)每月喝多少：每月喝綠茶的數(shù)量 2)共喝多少年：喝綠茶的年數(shù)，每空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊紅茶 1）每月喝多少：填寫每月喝紅茶的數(shù)量 2）共喝多少年：喝紅茶的年數(shù)，每空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊七、飲食習(xí)慣： 表中所列食物，逐個調(diào)查。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物，然后詢問食用次數(shù)，最后詢問食用時間。，在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)字。食用次數(shù)：次/周：每周吃多少次。例如，每周吃10次，則在相應(yīng)欄內(nèi)填入“10”。次/月：每月吃多少次。如果每月食用某種食品的次數(shù)大于4次，按照每周吃多少次詢問。次/年：每年吃多少次。如果每年食用某種食品的次數(shù)大于12次，按照每月吃多少次詢問。持續(xù)幾月：持續(xù)時間統(tǒng)一使用“月”為單位，進(jìn)行計算。例如：每周食用新鮮蔬菜3次，共食用了2個月，填寫為：食品名稱次/周次/月次/年持續(xù)幾月 新鮮蔬菜|_0_|_3_||__||__|__||_0_|_2_|各點選擇符合自己實際情況的主食項目，進(jìn)行調(diào)查。：指水果和蔬菜曬、烘、炒干后的食品。八、消化系統(tǒng)病史：，是否患過某?。禾钊刖幋a 0否； 1是：，用漢字注明。診斷年齡：疾病確診時的年齡。每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊。九、家族史：親屬編碼：詳見下表血緣親屬及其代碼非血緣親屬及其代碼血緣親屬關(guān)系血緣親屬關(guān)系代碼親屬關(guān)系親屬關(guān)系代碼父親02丈夫01母親03養(yǎng)父，繼父02a, 02c兄弟04養(yǎng)母，繼母03a, 03c姐妹05養(yǎng)子，繼子06a, 06c兒子06養(yǎng)女，繼女07a, 07c女兒07公公N1祖父14婆婆N2祖母15嫂/弟媳N3外祖父18姐/妹夫N4外祖母19兒媳N5同父異母兄弟04d女婿N6同父異母姐妹05d嬸N7同母異父兄弟04b姑夫N8同母異父姐妹05b舅母N9伯/叔08姨夫