【文章內(nèi)容簡介】 不使用計量器具；（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；（13）計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；（3）未及時完成入院記錄、病程記錄（首次病程記錄）、各種侵入性操作術前記錄、術后記錄；（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；（5）對意外死亡病例，當日未進行討論并報告醫(yī)務處或總值班；（6）大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄；（7）未認真履行知情同意手續(xù)，未及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書；（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明；（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權簽名或未進行審簽；（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復制。（二）二級預警項目 超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警；由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于2000元人民幣。（三）三級預警項目 一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警；由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過2000元人民幣； 出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。六、醫(yī)療技術風險預警信息來源 （一）各級各類查房：醫(yī)療質(zhì)量檢查、護理查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風查房等；（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核；（三）各級各類專業(yè)技術人員日常工作中的反映；（四）職代會代表提案；（五）衛(wèi)生行政部門和上級領導機關監(jiān)督檢查提示或通報；（六）患方反映、投訴、舉報；（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等。七、醫(yī)療技術風險預警處置程序 （—）立案自查立案醫(yī)務處、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室及其他有關部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內(nèi)容，均有權利和義務立案處理。投訴立案院長辦公室、醫(yī)務處、護理部、投訴服務中心等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風險預警內(nèi)容時，應在24小時內(nèi)立案。（二）處理程序?qū)儆谧圆榱傅模瑧斄⒓聪逻_《醫(yī)療技術風險預警通知書》，限期整改并反饋。屬于投訴立案的，應在受理投訴后72小時內(nèi)下達《投訴通知書》和《限期整改通知書》。被二、三級醫(yī)療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后至遲在48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關規(guī)定處理。醫(yī)療風險警示處罰分為通報批評、扣除醫(yī)療風險金、降薪和離崗待聘等處罰方式。（三）處罰與獎勵 根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。做出處罰決定時，要區(qū)別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，給予一定的獎勵。醫(yī)療技術準入管理規(guī)定 嚴格把握新技術、新業(yè)務的概念及分級凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段，稱為新技術、新業(yè)務。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。國家級指具有國際先進水平的成果，在國內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務；省級指具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務；市級指具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。 對于符合條件且有能力開展的，方可進行申報。二、新技術、新業(yè)務準入的必備條件 擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。 擬開展的新項目應具有科學性、先進性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。擬開展的新技術、新業(yè)務所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。 人員有相關的學習經(jīng)驗，有些技術需有上崗證明或資格證書。三、新技術、新業(yè)務的準入程序 l、申報新項目要組織科內(nèi)討論，涉及相關科室的要邀請相關科室參加討論。申報雙新的項目主持人應具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《新技術、新業(yè)務申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務處。 醫(yī)務處對《新技術、新業(yè)務申請書》進行審核合格后，報科學技術委員會審批。 審批擬開展的新技術、新業(yè)務報分管院長和上級有關部門審批后，需要新增加收費項目的由審計科負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)?？粕蠄笾辽霞夅t(yī)保部門審批。 實施《2008年患者安全目標》方案目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性【目的】通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全?！局饕胧浚ㄒ唬┙∪c完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。（心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查）（部門）（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通：在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關鍵流程的患者識別措施：即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。、與手術室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；、交接程序與記錄。（四）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。、手術室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構(gòu)。目標二、提高用藥安全【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應?！局饕胧浚ㄒ唬┰\療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。（二）有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范：（包括氯化鉀、%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準。（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置。（四）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。（六）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。（七）病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。（八）藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構(gòu)。目標三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【目的】醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務的權利。【主要措施】（一）在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。（二）只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫(yī)師使用?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以醫(yī)療、護理、保健、體格檢查為服務手段的單位或機構(gòu)。目標四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度【目的】建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務理念的體現(xiàn)，尤其是對危重患者的服務質(zhì)量?！局饕胧浚ㄒ唬┡R床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。（二）“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務。（三）“危急值”報告重點對象是急診部、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。（四）“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。（五）對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構(gòu)。目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤【目的】安全的手術，拯救生命。嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提?！局饕胧浚ㄒ唬衿谑中g在手術醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術前討論與各項準備工作已經(jīng)已經(jīng)全部完成。（二）建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。第一步：按照制度與規(guī)范，術前由手術醫(yī)師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術；第二步：病區(qū)與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥；第三步：在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術/導管介入治療為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構(gòu)。目標六、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求【目的】清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫(yī)療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應有的負擔和代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務的權利。 【主要措施】（一）手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（五）手術后的廢棄物：應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構(gòu)。目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【目的】防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措?！局饕胧浚ㄒ唬┙⒌箞蟾媾c傷情認定制度和程序。（二）認真實施有效的跌倒防范制度與措施。（三）護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：）?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以患者為服務對象的各種