【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、各醫(yī)療科室提供24小時(shí)醫(yī)療服務(wù)、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生經(jīng)科主任同意方可獨(dú)立值班。值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。危重病員，應(yīng)于床前交接。醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及特殊病人。值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)完成首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員呼叫時(shí)立即前往診視。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師每晚22時(shí)左右巡視病房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。1值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清潔。1接班醫(yī)生沒有到崗，值班醫(yī)生不能離開崗位。十一、危重病人管理制度為強(qiáng)化急危重癥病人的管理，提高對(duì)急危重癥病人搶救的成功率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制訂本制度：（一）各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)急危重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為急危重癥病人服務(wù)的自覺性，對(duì)需急診搶救的患者不因費(fèi)用問題延誤搶救。（二）醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范救治急危重癥病人，提高救治能力。危重病人救治病歷中要體現(xiàn)主治或主治醫(yī)生意見，并及時(shí)組織危重病人討論，告知病危并獲得患方簽字。（三）危重病人搶救時(shí)由現(xiàn)場(chǎng)最高年資主治醫(yī)師主持并及時(shí)上報(bào)科主任。（四）危重患者執(zhí)行零交班制度，進(jìn)行全程管理。特殊危重病人及時(shí)通過電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或報(bào)告總值班。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理部門及總值班要定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。十二、病歷書寫制度（一）病歷書寫義務(wù)在本院執(zhí)業(yè)的各級(jí)、各類臨床醫(yī)生在診療活動(dòng)中均有書寫病歷的義務(wù)，本制度所指病歷包括住院病歷，入院記錄，急診搶救病歷，留觀病歷，門診病歷等。（二）病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷應(yīng)該由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員可書寫病歷，但應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由我院醫(yī)務(wù)科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄在病程錄中說明?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（三）電子打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷統(tǒng)一紙張為A4紙、字體、字號(hào)及排版格式由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一設(shè)定。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。十三、病歷管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本制度。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案室具體負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理工作，隸屬醫(yī)務(wù)科管理。門診病歷由患者本人保管，急診留觀病歷及住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)予編號(hào)，門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，病區(qū)應(yīng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由所在科室負(fù)責(zé)整理完善并派專人送至病案室集中、統(tǒng)一保存與管理，病案交接要有簽字手續(xù)。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，需經(jīng)科主任同意并登記，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近親屬或其代理人。（3）公安司法部門。（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，提供其有效身份證明。（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。1公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。1可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。1受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。1受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科通知負(fù)責(zé)保管病歷檔案的部門（人員）或病區(qū)，將需要復(fù)印或復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，予以加蓋證明印記。被復(fù)印的原件上注明此頁(yè)已復(fù)印。1復(fù)印或復(fù)制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費(fèi)。1發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科投訴辦負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。1病案的查閱、復(fù)印或復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。1本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。十四、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理制度病歷不僅為醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)等提供重要信息，也是保護(hù)患者與醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要依據(jù)。為加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，制定本制度。運(yùn)行病歷是指正在住院病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。運(yùn)行病歷的病史及有關(guān)記錄由本院取得資格且依法注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進(jìn)修、實(shí)習(xí)或未經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)師書寫病史需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并由本院取得資格且依法注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。運(yùn)行病歷應(yīng)客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確并符合病歷書寫規(guī)范要求。上級(jí)醫(yī)生、科主任及科質(zhì)控員應(yīng)每日檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，院質(zhì)控部門要定期與不定期進(jìn)行抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)整改。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的運(yùn)行病歷。運(yùn)行病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；運(yùn)行病歷復(fù)印查閱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。科室應(yīng)妥善保管運(yùn)行病歷，科主任為病歷質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。發(fā)生病歷丟失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，積極查找追回，必要時(shí)報(bào)告公安部門協(xié)助追查。病歷丟失無法追回的，依有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人責(zé)任。十五、健康教育制度各臨床業(yè)務(wù)科室主任必須重視并主管住院健康教育， 病區(qū)設(shè)立健康教育專欄，并經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；召開醫(yī)患 （或家屬）座談會(huì)或咨詢會(huì)，舉辦健康教育講座，發(fā)放健康教育資料等。督促檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人入院、住院和出院過程中的健康教育工作。醫(yī)生利用查房和值班時(shí)間， 針對(duì)病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識(shí)、心理健康教育和行為指導(dǎo)，把指導(dǎo)內(nèi)容和行為目標(biāo)提供給責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士督促實(shí)施；開展和指導(dǎo)護(hù)士開展本科室健康教育效果評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序系統(tǒng)收集資料，評(píng)估病人的健康狀況，了解其心理需求，進(jìn)行心理護(hù)理和遵醫(yī)行為教育，及時(shí)向主治醫(yī)生反饋病人信息；協(xié)助醫(yī)生開展綜合性的健康教育，督促和指導(dǎo)病人實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)； 主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在病人出院前，應(yīng)詳細(xì)的為病人提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，輔助器械的使用和注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)，并做好出院病人的隨訪等。十六、各級(jí)醫(yī)師技能要求（一）醫(yī)（藥、技）士了解本專業(yè)基礎(chǔ)理論，具有一定的技術(shù)操作能力；在上級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員指導(dǎo)下，能勝任本專業(yè)一般技術(shù)工作；（二）醫(yī)（藥、技）師熟悉本專業(yè)基礎(chǔ)理論，具有一定的技術(shù)操作能力；能獨(dú)立處理本專業(yè)常見病或常用專業(yè)技術(shù)問題；借助工具書，能閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（三）主治（主管）醫(yī)（藥、技）師熟悉本專業(yè)基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)本專業(yè)知識(shí)，掌握國(guó)內(nèi)本專業(yè)先進(jìn)技術(shù)并能在實(shí)際工作中應(yīng)用。具有較豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，能熟練地掌握本專業(yè)技術(shù)操作，處理較復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)，能對(duì)下一級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；在臨床或技術(shù)工作中取得較好的成績(jī)，或具有一定水平的科學(xué)論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。能比較順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（四）副主任醫(yī)（藥、技）師具有本專業(yè)較系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，了解本專業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，能吸取最新科研成就并應(yīng)用于實(shí)際工作；工作成績(jī)突出，具有較豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，能解決本專業(yè)復(fù)雜疑難問題或具有較高水平的科學(xué)論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。能順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；具有指導(dǎo)和組織本專業(yè)技術(shù)工作和科學(xué)研究的能力，具有指導(dǎo)和培養(yǎng)下一級(jí)技術(shù)人員工作和學(xué)習(xí)的能力；（五）主任醫(yī)（藥、技）師及科主任精通本專業(yè)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，掌握本專業(yè)國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)，能根據(jù)國(guó)家需要和專業(yè)發(fā)展確定本專業(yè)工作和科學(xué)研究方向；工作成績(jī)突出，具有豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，能解決復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題或具有較高水平的科學(xué)專著、論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。能熟練閱讀一種外文的專業(yè)書刊；做為本專業(yè)的學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人，善于指導(dǎo)和組織本專業(yè)的全面業(yè)務(wù)技術(shù)工作，具有培養(yǎng)專門人才的能力。十七、出院隨訪制度出院病人進(jìn)行隨訪，原則上由經(jīng)管醫(yī)生或指定醫(yī)生隨訪。隨訪可采取電話、書信、登門等形式進(jìn)行。出院隨訪在病人出院后1周內(nèi)隨訪1次；本地或在本地長(zhǎng)期居住的慢性病人可以采用出院后跟蹤隨訪，以加強(qiáng)醫(yī)患溝通。隨訪時(shí)主要了解患者當(dāng)時(shí)的健康狀況；征求對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)的建議；開展康復(fù)或健康咨詢等。隨訪時(shí)遵守禮儀規(guī)范，態(tài)度要誠(chéng)懇?？剖医㈦S訪登記本，記錄隨訪情況，失訪者要注明原因。隨訪工作由各科主任負(fù)責(zé)。十八、醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度與流程第一條 為了規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診行為，建立分級(jí)管理的雙向轉(zhuǎn)診體系，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本辦法。第二條 雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：（一）知情選擇的原則。從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效。（二）分級(jí)管理的原則。小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，疑難病、危急重癥在綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院確診治療。（三）綜合權(quán)衡的原則。為提高患者疾病診治的針對(duì)性和有效性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者到醫(yī)院時(shí)應(yīng)考慮患者病情與醫(yī)院的?？啤２√厣?。（四）資源共享的原則。減少不必要的重復(fù)檢查，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)技術(shù)合作和人才的有效交流，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用。（五）連