【文章內容簡介】 、各醫(yī)療科室提供24小時醫(yī)療服務、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生經科主任同意方可獨立值班。值班醫(yī)師應提前15分鐘到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。危重病員，應于床前交接。醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及特殊病人。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應完成首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員呼叫時立即前往診視。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師每晚22時左右巡視病房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。1值班醫(yī)師負責值班室的清潔。1接班醫(yī)生沒有到崗，值班醫(yī)生不能離開崗位。十一、危重病人管理制度為強化急危重癥病人的管理，提高對急危重癥病人搶救的成功率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，制訂本制度：（一）各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務的自覺性，對需急診搶救的患者不因費用問題延誤搶救。（二）醫(yī)院各科室要認真執(zhí)行落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范救治急危重癥病人，提高救治能力。危重病人救治病歷中要體現主治或主治醫(yī)生意見，并及時組織危重病人討論，告知病危并獲得患方簽字。（三）危重病人搶救時由現場最高年資主治醫(yī)師主持并及時上報科主任。（四）危重患者執(zhí)行零交班制度，進行全程管理。特殊危重病人及時通過電話報告醫(yī)務科或報告總值班。（五）醫(yī)療質量管理部門及總值班要定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發(fā)現安全隱患及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。十二、病歷書寫制度（一）病歷書寫義務在本院執(zhí)業(yè)的各級、各類臨床醫(yī)生在診療活動中均有書寫病歷的義務，本制度所指病歷包括住院病歷，入院記錄，急診搶救病歷，留觀病歷，門診病歷等。（二）病歷書寫基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水，需復寫的病歷資料可以使用黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷應該由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。經醫(yī)務科同意實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員可書寫病歷，但應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由我院醫(yī)務科根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由院長或者院長授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄在病程錄中說明。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（三）電子打印病歷內容及要求打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷統(tǒng)一紙張為A4紙、字體、字號及排版格式由醫(yī)務科統(tǒng)一設定。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。十三、病歷管理制度為加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本制度。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案室具體負責病歷和病案的保存與管理工作，隸屬醫(yī)務科管理。門診病歷由患者本人保管，急診留觀病歷及住院病歷由病案室負責保管。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。門（急）診病歷和住院病歷應予編號，門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，病區(qū)應在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由所在科室負責整理完善并派專人送至病案室集中、統(tǒng)一保存與管理，病案交接要有簽字手續(xù)。住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，需經科主任同意并登記，由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近親屬或其代理人。（3）公安司法部門。（4）保險機構。醫(yī)務科負責受理復印或復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，提供其有效身份證明。（2）申請人為患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。1公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協助。1可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。1受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。1受理復印或復制病歷資料申請后，由醫(yī)務科通知負責保管病歷檔案的部門（人員）或病區(qū)，將需要復印或復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或復制。復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，予以加蓋證明印記。被復印的原件上注明此頁已復印。1復印或復制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費。1發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務科投訴辦負責保管。封存的病歷可以是復印件。1病案的查閱、復印或復制參照本規(guī)定執(zhí)行。1本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。十四、運行病歷實時監(jiān)控與管理制度病歷不僅為醫(yī)療、科研、教學、保險等提供重要信息，也是保護患者與醫(yī)務人員合法權益，處理醫(yī)療事故爭議的重要依據。為加強運行病歷管理，制定本制度。運行病歷是指正在住院病人醫(yī)務人員醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。運行病歷的病史及有關記錄由本院取得資格且依法注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進修、實習或未經注冊的醫(yī)師書寫病史需經醫(yī)務科批準并由本院取得資格且依法注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。運行病歷應客觀、及時、準確并符合病歷書寫規(guī)范要求。上級醫(yī)生、科主任及科質控員應每日檢查運行病歷質量，院質控部門要定期與不定期進行抽查運行病歷質量，對發(fā)現的質量問題應及時整改。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的運行病歷。運行病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；運行病歷復印查閱應符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。科室應妥善保管運行病歷，科主任為病歷質量與安全第一責任人。發(fā)生病歷丟失應立即報告醫(yī)務科，積極查找追回，必要時報告公安部門協助追查。病歷丟失無法追回的，依有關規(guī)定追究責任人責任。十五、健康教育制度各臨床業(yè)務科室主任必須重視并主管住院健康教育， 病區(qū)設立健康教育專欄，并經常更換宣傳內容；召開醫(yī)患 （或家屬）座談會或咨詢會，舉辦健康教育講座，發(fā)放健康教育資料等。督促檢查醫(yī)護人員對病人入院、住院和出院過程中的健康教育工作。醫(yī)生利用查房和值班時間， 針對病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識、心理健康教育和行為指導，把指導內容和行為目標提供給責任護士，由護士督促實施；開展和指導護士開展本科室健康教育效果評價。責任護士按護理程序系統(tǒng)收集資料，評估病人的健康狀況，了解其心理需求，進行心理護理和遵醫(yī)行為教育，及時向主治醫(yī)生反饋病人信息；協助醫(yī)生開展綜合性的健康教育，督促和指導病人實現行為目標； 主管醫(yī)生和責任護士在病人出院前，應詳細的為病人提供出院指導和康復指導，如疾病復發(fā)的預防和護理方法，輔助器械的使用和注意事項、康復訓練、復診時間和地點，并做好出院病人的隨訪等。十六、各級醫(yī)師技能要求（一）醫(yī)（藥、技）士了解本專業(yè)基礎理論，具有一定的技術操作能力；在上級衛(wèi)生技術人員指導下，能勝任本專業(yè)一般技術工作；（二）醫(yī)（藥、技）師熟悉本專業(yè)基礎理論，具有一定的技術操作能力；能獨立處理本專業(yè)常見病或常用專業(yè)技術問題；借助工具書，能閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（三）主治（主管）醫(yī)（藥、技）師熟悉本專業(yè)基礎理論，具有較系統(tǒng)本專業(yè)知識，掌握國內本專業(yè)先進技術并能在實際工作中應用。具有較豐富的臨床或技術工作經驗，能熟練地掌握本專業(yè)技術操作，處理較復雜的專業(yè)技術，能對下一級衛(wèi)生技術人員進行業(yè)務指導；在臨床或技術工作中取得較好的成績，或具有一定水平的科學論文或經驗總結。能比較順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（四）副主任醫(yī)（藥、技）師具有本專業(yè)較系統(tǒng)的基礎理論和專業(yè)知識，了解本專業(yè)國內外現狀和發(fā)展趨勢，能吸取最新科研成就并應用于實際工作；工作成績突出，具有較豐富的臨床或技術工作經驗，能解決本專業(yè)復雜疑難問題或具有較高水平的科學論文或經驗總結。能順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；具有指導和組織本專業(yè)技術工作和科學研究的能力，具有指導和培養(yǎng)下一級技術人員工作和學習的能力；（五）主任醫(yī)（藥、技）師及科主任精通本專業(yè)基礎理論和專業(yè)知識，掌握本專業(yè)國內外發(fā)展趨勢，能根據國家需要和專業(yè)發(fā)展確定本專業(yè)工作和科學研究方向；工作成績突出，具有豐富的臨床或技術工作經驗，能解決復雜疑難的重大技術問題或具有較高水平的科學專著、論文或經驗總結。能熟練閱讀一種外文的專業(yè)書刊；做為本專業(yè)的學術、技術帶頭人，善于指導和組織本專業(yè)的全面業(yè)務技術工作，具有培養(yǎng)專門人才的能力。十七、出院隨訪制度出院病人進行隨訪，原則上由經管醫(yī)生或指定醫(yī)生隨訪。隨訪可采取電話、書信、登門等形式進行。出院隨訪在病人出院后1周內隨訪1次；本地或在本地長期居住的慢性病人可以采用出院后跟蹤隨訪，以加強醫(yī)患溝通。隨訪時主要了解患者當時的健康狀況；征求對我院醫(yī)療服務的建議；開展康復或健康咨詢等。隨訪時遵守禮儀規(guī)范，態(tài)度要誠懇?？剖医㈦S訪登記本，記錄隨訪情況，失訪者要注明原因。隨訪工作由各科主任負責。十八、醫(yī)療雙向轉診制度與流程第一條 為了規(guī)范基層醫(yī)療機構與醫(yī)院雙向轉診行為，建立分級管理的雙向轉診體系，根據《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本辦法。第二條 雙向轉診應當遵循下列原則：（一）知情選擇的原則。從維護患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權，真正使患者享受到“雙向轉診”的方便、快捷、經濟、有效。（二）分級管理的原則。小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復期患者在基層醫(yī)療機構診治，疑難病、危急重癥在綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院確診治療。（三）綜合權衡的原則。為提高患者疾病診治的針對性和有效性，基層醫(yī)療機構上轉患者到醫(yī)院時應考慮患者病情與醫(yī)院的專科、專病特色。（四）資源共享的原則。減少不必要的重復檢查，降低患者的醫(yī)療費用；加強技術合作和人才的有效交流，促進衛(wèi)生資源合理利用。（五）連