【正文】 醫(yī)院管理叢書（二）醫(yī)務與科教管理制度五河縣中醫(yī)院2013年2月前 言為規(guī)范醫(yī)院管理，使醫(yī)院有章可循，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》及有關規(guī)定，結合二級甲等中醫(yī)院評審標準，我們組織編寫了五河縣中醫(yī)院醫(yī)院管理系列叢書，共五冊。分別是《醫(yī)院崗位職責及行政后勤管理制度》、《醫(yī)務及科教管理制度》、《護理管理制度》、《醫(yī)院感染管理制度》及《應急預案匯編》。本套匯編是醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理的重要文件，希各部門認真執(zhí)行。由于編寫人員水平限制，本匯編一定存在著不少缺陷，希在運用中對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋，以利改進。五河縣中醫(yī)院醫(yī)院管理叢書編委會2013 年 2 月主 編：黃志剛副 主 編：駱家富 劉 暢編 委：高云峰 張運洋 高加齊 李培煥 華柏林馬曉輝 張先闖 王迪峰 王本堂 張春艷張茂根 萬立夏 管會珍責任編輯：王本堂 華柏林 張春艷 王迪峰199 / 210目 錄第一章 醫(yī) 務 管 理一、首診負責制度……………………………………………………………………………1二、疑難危重病例討論制度…………………………………………………………………1三、術前病例討論制度………………………………………………………………………2四、死亡病例討論制度………………………………………………………………………2五、查房制度…………………………………………………………………………………2六、醫(yī)囑制度…………………………………………………………………………………3七、查對制度…………………………………………………………………………………4八、會診制度…………………………………………………………………………………5九、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定…………………………………………………………………6十、值班交接班制度…………………………………………………………………………8十一、危重病人管理制度……………………………………………………………………8十二、病歷書寫制度…………………………………………………………………………9十三、病歷管理制度…………………………………………………………………………10十四、運行病歷實時監(jiān)控與管理制度………………………………………………………12十五、健康教育制度…………………………………………………………………………13十六、各級醫(yī)師技能要求……………………………………………………………………13十七、出院隨訪制度…………………………………………………………………………14十八、醫(yī)療雙向轉診制度與流程……………………………………………………………15十九、急診綠色通道管理制度與流程………………………………………………………17二十、急危重癥優(yōu)先處置制度………………………………………………………………20二十一、支持醫(yī)務人員從事晚間、節(jié)假日門診措施………………………………………20二十二、病人轉院制度………………………………………………………………………21二十三、病人住院制度………………………………………………………………………21二十四、患者入院、出院、轉科服務管理制度和標準……………………………………21第二章 患 者 權 利一、維護和尊重患者權益制度………………………………………………………………24二、知情同意制度……………………………………………………………………………25三、有創(chuàng)診療操作管理制度…………………………………………………………………25四、特殊診療目錄……………………………………………………………………………26五、需取得患方知情同意的有創(chuàng)診療項目目錄……………………………………………26六、知情同意制度執(zhí)行流程…………………………………………………………………27七、患者病情告知制度………………………………………………………………………27八、尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰具體措施…………………………………………30九、首訴負責制………………………………………………………………………………30十、投訴管理制度……………………………………………………………………………31十一、保護病人隱私制度與措施……………………………………………………………32第三章 患 者 安 全一、病人身份標識管理制度…………………………………………………………………34二、查對制度…………………………………………………………………………………36三、病人轉科交接登記制度…………………………………………………………………37四、患者身份識別制度及重點環(huán)節(jié)的流程程序……………………………………………41五、特殊患者腕帶識別制度和程序…………………………………………………………49六、手術安全核查制度及流程………………………………………………………………50七、手術風險評估制度與流程………………………………………………………………54八、手術部位標示制度與工作流程…………………………………………………………57九、臨床“危急值”報告管理制度及工作流程………………………………………………60十、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度………………………………………………………64十一、防范患者跌倒、墜床等意外事件的管理制度………………………………………66十二、壓瘡處理報告制度……………………………………………………………………71十三、壓瘡的預防和護理……………………………………………………………………71十四、圍手術期管理制度……………………………………………………………………74十五、圍手術期管理流程……………………………………………………………………77十六、手術安全管理制度……………………………………………………………………78十七、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度……………………………………………78十八、醫(yī)療缺陷、差錯、糾紛、事故登記報告制…………………………………………80十九、患者和家屬參與醫(yī)療安全制度………………………………………………………80二十、主動定期收集征求病人意見制度……………………………………………………81二十一、醫(yī)患溝通制度………………………………………………………………………82二十二、醫(yī)療證明管理制度…………………………………………………………………85二十三、門診管理制度………………………………………………………………………86二十四、預檢分診制度………………………………………………………………………87第四章 醫(yī)療安全管理一、重大醫(yī)療事件報告制度…………………………………………………………………87二、醫(yī)療風險防范與控制管理辦法…………………………………………………………89三、醫(yī)療重點環(huán)節(jié)風險防范流程……………………………………………………………90四、醫(yī)療安全預警管理制度…………………………………………………………………91五、非計劃再次手術管理制度………………………………………………………………93第五章 醫(yī)療技術管理一、醫(yī)療技術授權準入管理制度流程………………………………………………………95二、醫(yī)療技術管理制度………………………………………………………………………96三、醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度…………………………………………………………………98四、醫(yī)療技術檔案管理制度…………………………………………………………………99五、醫(yī)療技術風險預警機制…………………………………………………………………99六、醫(yī)療技術損害處置預案………………………………………………………………101七、新技術、新項目準入管理制度………………………………………………………102八、醫(yī)療技術審批管理流程………………………………………………………………105九、醫(yī)療技術人員資質準入管理制度……………………………………………………106第六章 手術治療管理一、手術分級管理及手術醫(yī)師資格準入管理制度………………………………………107二、術前討論制度…………………………………………………………………………108三、患者病情評估管理制度………………………………………………………………109四、手術知情同意制度與流程……………………………………………………………110五、手術審批制度…………………………………………………………………………112六、重大手術報告審批制度………………………………………………………………113七、需報告審批的重大手術目錄…………………………………………………………113八、急診手術管理制度與流程……………………………………………………………115九、急診手術綠色通道保障制度…………………………………………………………117十、綠色通道制度與流程…………………………………………………………………117十一、手術預防性抗菌藥物應用管理制度………………………………………………119十二、術后標本的病理學檢查管理制度及流程…………………………………………122第七章 麻醉治療管理一、麻醉分級授權管理制度………………………………………………………………123二、麻醉前病情評估制度…………………………………………………………………127三、麻醉前討論制度………………………………………………………………………129四、麻醉意外和并發(fā)癥預防及處置預案…………………………………………………130五、麻醉效果評級標準……………………………………………………………………134六、麻醉前知情同意制度…………………………………………………………………136七、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序……………………………………………137第八章 輸 血 管 理一、臨床應急用血后勤保障措施…………………………………………………………139二、輸血適應癥管理制度…………………………………………………………………141三、輸血過程質量監(jiān)控制度及流程………………………………………………………144四、臨床輸血感染控制方案………………………………………………………………146五、輸血不良反應處置預案………………………………………………………………148六、臨床用血申報登記及報批制度………………………………………………………149七、輸血前檢驗和核對制度………………………………………………………………150八、臨床緊急用血預案……………………………………………………………………150九、輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度……………………………………………154第九章 臨床檢驗管理一、實驗室生物安全管理制度……………………………………………………………156二、傳染病職業(yè)暴露應急預案……………………………………………………………156三、檢驗科化學危險品管理規(guī)定…………………………………………………………162四、檢驗科標本拒收制度…………………………………………………………………164第十章 影像質量管理一、影像科緊急意外搶救的預案…………………………………………………………165二、影像科室緊急呼救與支援機制與流程………………………………………………165三、放射科重點病例隨訪與反饋制度……………………………………………………167四、 放射科、CT室診斷報告審核制度和流程…………………………………………167五、設備檢修維護制度……………………………………………………………………167六、CT機、Ｘ線機放射安全防護規(guī)章制度………………………………………………167第十一章 科 教 管 理一、住院醫(yī)師輪轉管理制度………………………………………………………………168二、住院醫(yī)師輪轉考核制度………………………………………………………………169三、繼續(xù)醫(yī)學教育制度……………………………………………………………………170四、科研工作制度…………………………………………………………………………173五、崗前培訓制度…………………………………………………………………………175六、中醫(yī)藥人員師承教育制度……………………………………………………………176第十二章 傳染病管理制度一、傳染病疫情管理領導小組職責………………………………………………………177二、防?？乒ぷ髀氊煛?77三、傳染病疫情管理制度…………………………………………………………………178四、傳染病疫情報告制度…………………………………………………………………179五、傳染病疫情報告流程…………………………………………………………………180六、疫情報告卡片工作流程 ………………………………………………………………181七、傳染病疫情信息網(wǎng)絡直報制度………………………………………………………181八、傳染病疫情網(wǎng)絡直報員工作職責……………………………………………………182九、傳染病疫情自查制度…………………………………………………………………183十、傳染病漏報檢查制度…………………………………………………………………184十一、傳染病管理獎懲與責任追究制度…………………………………………………184十二、傳染病法規(guī)知識培訓制度…………………………………………………………185十三、醫(yī)院門診日志登記規(guī)范……………………………………………………………185