【正文】 十四、門診醫(yī)生傳染病疫情報告制度……………………………………………………185十五、住院部醫(yī)生傳染病疫情報告制度…………………………………………………186十六、檢驗科疫情報告管理制度…………………………………………………………186十七、傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度………………………………………………………187十八、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度………………………………………………………187十九、傳染病預(yù)檢分診制度………………………………………………………………188二十、腸道門診工作制度…………………………………………………………………189二十一、消毒隔離工作制度………………………………………………………………190第一章 醫(yī) 務(wù) 管 理一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底 。醫(yī)師按要求進行病史采集，身體檢查，化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報告上級醫(yī)師，由現(xiàn)場最高年資醫(yī)師主持搶救工作。不得因經(jīng)濟原因延誤搶救。對診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，應(yīng)提供聯(lián)系上級醫(yī)院，護送等便利。對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛的，對當(dāng)事醫(yī)師按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。二、疑難危重病例討論制度（1）各種危重、疑難病例討論由科主任主持，各級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。涉及其他?？频囊蠄筢t(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織，必要時可邀請外院有關(guān)專家參加。（2）每次危重、疑難病例討論前應(yīng)做好準(zhǔn)備，必要時經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，寫出簡單的書面病史摘要，提出討論需要解決的問題，通知參加討論人員，參加人員要作充分準(zhǔn)備。（3）討論由醫(yī)務(wù)科或科主任主持，討論中充分發(fā)揚民主作風(fēng)，各抒己見，最后由科主任或醫(yī)務(wù)科指定專家作出總結(jié)，提出下一步診療計劃，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑，診治中發(fā)現(xiàn)患者病情改變，及時向科主任匯報，由科主任會同有關(guān)人員研究進一步處理。（4）危重、疑難病例討論內(nèi)容要詳細(xì)記錄在病程錄上。其內(nèi)容包括：參加人員及職稱、討論摘要及下一步診療意見等，討論情況摘要記入登記本內(nèi)?？赡艹霈F(xiàn)醫(yī)療爭議的病例，討論記錄要在登記本上詳細(xì)記錄，病程錄上則簡要記錄。（5）凡涉及到院內(nèi)多科大會診時，各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。三、術(shù)前病例討論制度（1）四級手術(shù)、難度大（手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分）的手術(shù)、特殊手術(shù)、探查性手術(shù)、危重病人手術(shù)、毀損性手術(shù)、科研性手術(shù)、新開展的手術(shù)，必須術(shù)前討論。必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。（2）討論會由醫(yī)務(wù)科或科主任主持，討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病史提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。（3）術(shù)前提出手術(shù)方案和替代方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的防范措施。（4）討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，最后由醫(yī)務(wù)科指定專家或科主任做出結(jié)論。（5）術(shù)前討論意見及結(jié)論及時記入病案及登記本中。四、死亡病例討論制度（1）凡死亡病例討論，一般在死后一周內(nèi)舉行。（2）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論并將討論意見報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。（3）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后一周內(nèi)進行。（4）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后由科主任簽字，入病案存檔并在登記本中記錄。死亡記錄不能代替死亡病例討論記錄。五、查房制度住院醫(yī)師每個工作日參加查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。值班醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房。主治醫(yī)師每周要對本組（病區(qū)）病員進行普遍查房2次和每天重點查房各1次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學(xué)?？浦魅?、正（副）主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員隨同查房。各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理，疑難問題，及時報告上級醫(yī)師或申請會診。六、醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。護士確認(rèn)醫(yī)囑的合理性，遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行單內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，并督促醫(yī)師在6小時內(nèi)補開醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。整理醫(yī)囑的方法：（1）病人住院時間較長、醫(yī)囑變動大等原因造成醫(yī)囑單混亂，為便于查對，應(yīng)對醫(yī)囑單進行重整，重整時應(yīng)在最后一行醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下第一行寫上“重整醫(yī)囑”字樣并注明重整時間，并抄錄上面未停的長期醫(yī)囑，長期醫(yī)囑超過二頁應(yīng)及時整理。（2）術(shù)后、產(chǎn)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的寫法：術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科，在術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑中實驗室檢查要寫標(biāo)本和檢查項目，影象學(xué)檢查要標(biāo)明檢查部位。凡需做皮膚過敏實驗的藥物要開皮試醫(yī)囑，待皮試結(jié)果陰性后方可執(zhí)行用藥醫(yī)囑，皮膚過敏實驗陽性者，寫紅色“陽性”；陰性者，寫藍色“陰性”。處理醫(yī)囑應(yīng)先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑，凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚并在提示板上注明。藥品應(yīng)使用通用名。1除規(guī)定用紅筆書寫外，醫(yī)囑單均用藍黑鋼筆書寫。1開具醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)取得執(zhí)業(yè)資格并獲醫(yī)務(wù)科授權(quán)。七、查對制度臨床科室查對制度（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護士要分別在“手術(shù)安全核對表”上簽字確認(rèn)。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。檢驗科查對制度（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對病區(qū)、科別、病房。放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、病區(qū)、科別、病房。供應(yīng)室查對制度（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對病區(qū)、科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復(fù)核病區(qū)、科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。八、會診制度會診是解決醫(yī)療疑難問題的重要措施，也是培養(yǎng)下級醫(yī)護人員的重要手段。既要防止應(yīng)會診而不積極組織會診，又要防止為了迎合病員或推御責(zé)任而進行的會診。凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診?？崎g會診：申請科室經(jīng)治醫(yī)生須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況填寫在會診單上，上級醫(yī)生簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供申請科室參考。申請?？茣\的輕病員，可到會診科室進行?？茩z查。申請科室要在會診登記本上進行登記并將會診意見記錄在病程錄中。急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。對多發(fā)傷或復(fù)合傷患者，首診醫(yī)生原則上都要請相應(yīng)科室會診，會診后，按危、急、重癥的秩序分別處理，做到處置得當(dāng)、搶救及時、緊張有序。院外會診：本院不能解決的危重、疑難病例，由科主任提出申請，患者或家屬要求院外會診的，由患者或家屬提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診人員和時間。會診由申請科主任主持。院外會診亦可采取電話會診、遠(yuǎn)程會診或書面會診的形式。外出會診：外院邀請本院會診者，應(yīng)由申請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派出學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見。九、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定為規(guī)范我院醫(yī)師外出會診行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護患者、醫(yī)師的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》制定本規(guī)定。請外院醫(yī)師會診或我院醫(yī)師外出會診需報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明情況，征得患者同意后，以書面形式報醫(yī)務(wù)科審批，當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。我院擬邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師及邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。我院醫(yī)師被邀外出會診的，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn)。有下列情形之一的，我院不派醫(yī)師外出會診：（1）會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。（2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。（3）邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。（4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。會診情況應(yīng)在患者病歷中體現(xiàn)。會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。1會診費用按標(biāo)準(zhǔn)支付或收取。1醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。1醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診及請外院醫(yī)師會診管理檔案。1醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對各科室執(zhí)行本規(guī)定情況進行檢查，對不執(zhí)行本規(guī)定的以醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。對引發(fā)醫(yī)療糾紛者責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動的，不適用本規(guī)定。十、值班交接班制度1