【文章內容簡介】 者健康沒有受到切實威脅或他沒有意識到這一點的時候，消費者是否支付扣除金，并消費 Q2 數(shù)量的服務，將取決于圖 2 中 A 與 B 的大小。如果 AB，患者的消費將不會超過 Q3。基本醫(yī)療保險制度的第二部分就是社會統(tǒng)籌基金。由于個人需要支付一定比例的醫(yī)療費用，所以這通常被稱為共同保險(Coinsurance)。醫(yī)療保險采取共同保險的的優(yōu)點在于降低了醫(yī)療服務的價格，同時仍能促使病人去尋找較便宜醫(yī)療服務。價格下降，更多的人在得了大病之后有條件享受必須的醫(yī)療服務。由于共付率的存在，由道德風險引起的過度消費會受到限制。同時，治療大病的價格彈性相對較小，即使對社會弱勢群體來說，對起碼的救治服務也會有需求。但是從公平出發(fā)，共付率也需要按人群收入水平分別確定。同有免賠額的保險一樣，因此而付出的交易成本也不會太大。17 來源《中國改革》：《我們到底能做什么》 劉海英 2022 4AB價格P1Q1 Q3 醫(yī)療服務量D1D2D38 / 17圖 6，假設某人一年中不患病的概率為 50%，醫(yī)療費用保險金等于服務量 Q2 乘以價格 P1 （乘以概率 50%） 。自我保險的成本等于 Q1P1（乘以概率 50%） 。共同保險使價格從 P1 下降至P2。共同保險成本為 Q3P2（乘以概率 50%） 。由于共同保險的保險成本介于全保和自我保險兩者之間，從而降低了保費。由于社會統(tǒng)籌基金只負責年人均工資的 10%到最高 4 倍的醫(yī)療費用保險，所以基本醫(yī)療保險制度的第三部分就屬于限額保險。限額保險把巨額開支轉嫁給遭受損失的病人，而不是在所有投保人之間分攤。而此類病人可以采用商業(yè)補充醫(yī)療保險，再次進行費用轉嫁。圖 7圖 7 中的 B 部分表示患者支付部分。美國藍十字（Blue Cross）保險一直規(guī)定了這種限額。例如，藍十字保險規(guī)定償付 30 天以內的住院費用，超出部分由患者自付。基本醫(yī)療保險制度之所以也采取這種形式，我認為這樣做可以減少公眾的保費負擔，同時也滿足基本醫(yī)療保險制度“低水平，廣覆蓋”的要求。如果公眾對更高水平的醫(yī)療保險有需求的話，可以自主購買商業(yè)醫(yī)療保險?；蛘呦褚瞬?、仙桃、襄樊的做法，采取再次團體集資的辦法分擔高額費用。圖 8總的看來，如圖 8 所示，醫(yī)改所建立的新制度結合了三種保險形式，形成所謂的混合保險。通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度主要特點進行了經濟學的分析，我B醫(yī)療費用人數(shù)百分比醫(yī)療服務量價格P1P2D1 D2Q1 Q2Q3扣除保險共同保險險共同保險限額保險人數(shù)百分比醫(yī)療費用9 / 17們可以發(fā)現(xiàn)新制度實行補貼與個人費用掛鉤，有效制約無效補貼的現(xiàn)象，改掉了傳統(tǒng)醫(yī)療制度資源嚴重浪費的局面，在這一點上說新制度是比較優(yōu)越的。在實際中，主要有三種醫(yī)療保障形式。分別是兩江（江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市）模式，海南模式，上海模式。兩江模式實行大小病都保的方法雖然可以輕松的解決病人的看病費用負擔，然而卻會產生“個人賬戶積累越多距吃統(tǒng)籌越遠、多用快用才能早日進行統(tǒng)籌賬戶”的負面作用，容易導致統(tǒng)籌基金收支失衡。海南模式克服這一缺點，采用雙軌運行的基金管理方法，但產生了慢性病人負擔過重的現(xiàn)象。上海模式則把重點放在建立新的機制上。這些機制包括：（1）覆蓋全體職工的醫(yī)療保障機制；（2）符合各方承付能力的費用統(tǒng)籌機制；（3）控制醫(yī)療資源浪費和費用過快增長的費用約束機制；（4）體現(xiàn)政事分離和精簡高效的醫(yī)保管理機制。通過實踐，該模式運行平穩(wěn)，醫(yī)保的支付方、提供方、享受方利益關系協(xié)調良好，得到社會各方的認同。 18 然而，現(xiàn)實中存在醫(yī)療制度改革的配套問題。首先，從我國前一階段的改革實踐來看，醫(yī)療制度改革在很大程度上對醫(yī)療服務需求方產生了新的積極的制約作用，但對供給方卻缺乏有效的制約手段，由此而導致的醫(yī)療費用增長過快，個人支付醫(yī)療費用的比例不斷上升。以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象難以徹底根除。有數(shù)據(jù)表明： 1998年與 1993 年相比，城市自付醫(yī)療費的比例從 27 28%增加到 %，農村從%增加到 87．44%。 19其次，“統(tǒng)賬結合” 醫(yī)療保險模式是在總結我國醫(yī)療保險試點經驗的基礎上確立的。隨著改革的全面鋪開，在“統(tǒng)賬結合” 制度模式與統(tǒng)賬分開管理的運行機制下，出現(xiàn)了很多問題如門診特殊病種的確認標準與支付范圍缺乏規(guī)范性和可操作性；門診特殊病種就醫(yī)管理如診治記錄和監(jiān)督機制缺乏規(guī)范性；門診特殊病種結算管理仍存在個人先行交費負擔和起付線比較高的現(xiàn)象。再有就是醫(yī)院服務質量缺乏監(jiān)督和管理，病人滿意度低，據(jù)中國消費者協(xié)會的統(tǒng)計，醫(yī)療事故已成為消費者投訴熱點之一。 20還有就是一些弱勢群體的就醫(yī)難問題，這涉及到保障覆蓋范圍方面的措施。下面我們通過在實踐中的案例具體在政策實際操作方面討論一下人們對改革的看法。個案一：認可城鎮(zhèn)醫(yī)保的國企職工被調查人男，50 歲，身體狀況良好，月收入 1000 至 2022 元之間，在國有企業(yè)工作。參加大病統(tǒng)籌，起付金額 2022 元，超出此金額保險公司支付比例按就醫(yī)醫(yī)院等級而定，等級越高，保險公司支付比例越小；超過 1 萬元，保險公司全額支付。被要求在指定醫(yī)院就醫(yī)，指定醫(yī)院包括一家三級醫(yī)院，一家二級醫(yī)院和一家一級醫(yī)院。不分甲乙類藥。認為醫(yī)療保險的推薦用藥較好，完全滿足需要。對于用藥，他完全聽從大夫的安排?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險制度并沒有加重他的經濟負擔。對于常見病他從原來的綜合性大醫(yī)院轉向社區(qū)小醫(yī)院就醫(yī)。他對就醫(yī)的現(xiàn)狀和醫(yī)療費用都很滿意。此個案具有普遍意義，即年齡不太大、沒有重大疾病的人，對于現(xiàn)行醫(yī)療保險制度表示滿意或基本滿意。按照醫(yī)院等級不同，采取不同的共付率的辦法，使常見病從原來的綜合性大醫(yī)院轉向社區(qū)小醫(yī)院，對患者進行了合理分流，使資源得到優(yōu)化配置，看病扎堆兒的現(xiàn)象有所減少。18 來源《我國醫(yī)療保險制度改革分析》 曾弦 2022 819 來源《中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計年報》 199920 來源《中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革中的問題與解決路徑》 胡蘇云 2022 910 / 17個案二：沉重醫(yī)療負擔下的退休人員被調查人，女，64 歲，國有企業(yè)退休職工，現(xiàn)月收入 700 元左右。醫(yī)保改革后她需要在自主選擇的指定醫(yī)院就醫(yī)，每年醫(yī)療費用超過 1500 元以上的部分本人支付 40%，不足 1500 元自己承擔。她身體狀況不好，幾年前曾患乳腺癌，后基本康復，有心臟病，常年需要治療心臟病的藥物。 她認為醫(yī)保改革后經濟負擔加重了很多，并對現(xiàn)行的醫(yī)保制度表示不滿。改革前她手術費用和藥物費用都基本全部報銷，而現(xiàn)在她每年需要多支付 2022元左右的心臟病藥物的費用。她的年收入 8000－9000 元，因此，雖然參加了醫(yī)療保險，但她每年的醫(yī)療保健費用仍占了總收入的 20%以上。 從這個案例看來，目前醫(yī)保制度對中低層次收入者來說，不能完全滿足消費者獲得經濟補償?shù)男枰＿@類人群認為，改革后醫(yī)療消費加重了經濟負擔，平常小病去醫(yī)院就診的次數(shù)減少，用藥檢查時也常顧忌費用問題。這個現(xiàn)象可能是由于醫(yī)療價格過高造成的。醫(yī)療價格與其他生活消費價格相比異常昂貴，因此根據(jù)平均收入估算出來的醫(yī)保補償辦法，對于中低收入者的福利不能有效地保障。比如目前的起付線是 1500 元，不要說相對城鎮(zhèn)最低收入者的每月 230元來說基本十分昂貴，本例中的患者也反映難以承受，而且這也是許多企業(yè)退休人員共同反映的情況。被調查人還反映其鄰居有人因承擔不起醫(yī)療費用而自殺。因此降低醫(yī)療費用、制定多層次保障不同人群福利的醫(yī)保政策是當務之急。我們可以舉一個實際中的例子：1998 年研究人員對某醫(yī)院門診就診量第一的常見病“感冒”進行案例分析，在該醫(yī)院調閱 1000 份病歷，平均費用 95 元，其中掛號費 1 元，診療費 4 元，藥費 85 元，且解熱止痛藥、抗生素以及與感冒無關的藥費各占 1/3。另外，2022 年調查，200 例闌尾炎住院手術的病例，平均費用 3800 元，其中床位費 100 元，手術費 300 元，麻醉費 200 元，檢驗和檢查費 400 元，護理費 100 元，其余 2700 元為藥費。 21個案三：被城鎮(zhèn)醫(yī)保遺忘的私營企業(yè)工人被調查人男，20 多歲，身體狀況良好，私營企業(yè)工人，外地戶口，沒有參加城鎮(zhèn)醫(yī)保。有工傷保險，單位承諾報銷在定點醫(yī)院的全部醫(yī)療費用。然而，所謂的定點醫(yī)院只有大興縣醫(yī)院一家，因他身體較好，也很少去看病。他對自己應享受的醫(yī)保福利很不了解，只知道可以報銷，而且是在單位效益較好的情況下。但是他還提到“每次看病也就幾塊錢，我們也懶得和單位算。如果有小病，就自己買點藥吃，大病(工傷除外)就不知道了，估計單位不會給報。 ” 從他描述的情況看，他們這類流動性人口屬于被醫(yī)療保險遺忘的一群人，即所謂“弱勢群體 ”。能否有醫(yī)保完全取決于單位的效益。然而現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)保制度實際上對一些私營企業(yè)而言是一個額外負擔。尤其在它們雇傭的人員常常是年輕力壯，在現(xiàn)階段沒有太多的醫(yī)療消費的情況下，一些私營企業(yè)往往選擇不參加醫(yī)療保險，或者以一些“變相” 的保險來代替：如上面提到的以一家縣醫(yī)院廉價的服務來充當醫(yī)療保險。我在替一家小型私營企業(yè)當市場咨詢時了解到，一方面由于這類企業(yè)自身資金規(guī)模難以支撐這類“ 額外” 費用，使得企業(yè)主對《勞動法》諱莫如深；另一方面，也由于在這類企業(yè)中的員工，多數(shù)為教育水平較低的一族，他們的醫(yī)療保障意識很淡薄，甚至根本都不知道有這方面的權利，從而出現(xiàn)了醫(yī)保中薄弱的一面。其實這也是完善城鎮(zhèn)醫(yī)保必須解決的一個21 來源《中國改革》： 《