【文章內(nèi)容簡介】 人組成。每季召開會議一次，審定本院用藥計劃，討論全院基本用藥品種，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊等。每季組織委員會成員隨機抽樣檢查臨床醫(yī)師一天的用藥處方，審查處方合理性，統(tǒng)計合格率，指導、監(jiān)督臨床用藥。定期檢查藥品質(zhì)量和毒、麻、劇、限藥物的保管使用情況。評定新老藥物的臨床療效和不良反應，審定新藥購入和制劑的生產(chǎn)，淘汰療效差、副作用大的藥物。審核本院新制劑質(zhì)量標準和配制操作規(guī)程， 組織開展臨床藥學研究及新藥、新制劑的開發(fā)。研究醫(yī)療用藥等重大問題時，應取得半數(shù)以上通過。藥劑科負責委員會日常工作有關資料的收集、整理和存檔備查。醫(yī)藥代表接待日制度①我院接待醫(yī)藥代表日定于每星期二的下午2:00—5:00，其余時間一律不接待。②接待日由兩位藥劑科主任共同負責接待工作。并有詳細記錄，再由藥事委員會集體討論。③醫(yī)藥代表不得去臨床科室推銷其產(chǎn)品，一旦發(fā)現(xiàn)有促銷活動，立即停止該藥在我院的使用。④為防止藥品購銷活動中的不正之風， 接待醫(yī)藥代表必須本著公開、公正、公平為原則評價藥品。不得收受紅包和禮物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將受到法紀的嚴肅處理。（三）醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染管理委員會的組成：本委員會由業(yè)務副院長、醫(yī)教科、護理部、感染控制科、質(zhì)控科和部分臨床、醫(yī)技科室負責人組成。醫(yī)院感染管理委員會的任務：（1）認真貫徹執(zhí)行 《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。（2）建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控方案、 實施細則、效果評價、獎懲辦法和登記報告制度等，定期或不定期進行檢查。（3）對醫(yī)務人員的消毒隔離技術操作進行定期考核、 評價并提供技術咨詢。（4）、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度， 定期對全院職工進行預防醫(yī)院感染的業(yè)務培訓和防治知識的宣傳。（5）對新建設施提出衛(wèi)生學標準的審定意見, 建立特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、分娩室、新生兒病室、治療室等）保潔監(jiān)控制度和措施，定期檢查。（6）建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。（7）發(fā)生醫(yī)院感染重大事件時 應立即逐級上報，并采取果斷措施。（8）定期召開會議，對有關醫(yī)院感染問題進行討論、制訂對策及措施。（9）組織有關人員開展監(jiān)控工作，做好資料的收集和建檔工作，按要求及時填報有關報表。會議制度：（1）定期（1—3個月）召開一次會議，遇到緊急情況隨時召開會議。（2）會議由主任委員主持，主任委員因事不能出席會議時由副主任委員主持。（3）委員會設秘書一人，由感染控制科專職人員擔任，每次會議應做好記錄。（4）委員會成員應加強學習，健全管理制度，經(jīng)常對全院職工進行預防醫(yī)院感染知識的宣傳教育。（四）病案管理委員會工作制度研究及制定病案管理辦法和病案管理工作必須實現(xiàn)的計劃目標等。審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，每季向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會提供病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及必要的病歷素材。負責病案管理工作方面的業(yè)務咨詢和技術指導。處理病案工作中的各種爭議，包括治療結(jié)果，診斷符合程度和病案質(zhì)量級別的確定，以及在病案工作中醫(yī)務人員或科室之間發(fā)生的各種爭議。定期聽取病案管理工作情況匯報，并督促、檢查、指導，促進我院病案質(zhì)量不斷提高。（五）設備計量管理委員會工作制度設備計量管理委員會在院長領導下，負責審定醫(yī)療設備的采購。監(jiān)督醫(yī)療設備的使用、管理和維修，保證醫(yī)療、教學、科研工作的順利進行。委員會成員由分管副院長、設備科、醫(yī)務科、護理部等有關負責人組成。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，審查、論證各科室提出的醫(yī)療設備器械的采購計劃，檢查、監(jiān)督貴重儀器的管理和使用情況。組織有關人員對購入的貴重儀器、設備進行驗收、鑒定，并做好驗收記錄，發(fā)現(xiàn)問題應及時與有關部門聯(lián)系處理。嚴格貫徹實施計量法，推廣使用法定醫(yī)療器具，監(jiān)督計量器具周期檢查制度的落實情況。定期召開會議，對醫(yī)療設備進行分析，根據(jù)效益的好壞分別給予獎勵或調(diào)整。（六）經(jīng)濟管理及醫(yī)療價格控制委員會工作制度加強醫(yī)院經(jīng)濟管理和醫(yī)療收費價格管理，嚴格執(zhí)行國家各項財經(jīng)政策和物價管理政策，精打細算，講究效益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)院經(jīng)濟管理方案，按照國家財務制度的規(guī)定，認真抓好各項收費管理，嚴格執(zhí)行費用開支范圍和開支標準，分清資金渠道，合理使用資金。認真抓好醫(yī)院經(jīng)濟管理工作，定期進行經(jīng)濟分析，并會同有關部門做好經(jīng)濟核算工作，促進社會效益和醫(yī)院經(jīng)濟效益的提高。加強物價管理，增強物價管理觀念。嚴格執(zhí)行深圳市物價局和衛(wèi)生局制定的醫(yī)療衛(wèi)生收費標準，并對有關常用的醫(yī)療收費標準和藥品價格，實行明碼標價，設“物價”投訴箱和投訴電話，接受群眾監(jiān)督。定期對本單位醫(yī)療收費管理制度和醫(yī)療收費價格進行審查，并抽查部分門診處方和住院病歷，核對劃價準確性，防止亂收費和多收費的現(xiàn)象發(fā)生。（七）醫(yī)院安全管理委員會工作制度貫徹“預防為主，管理從嚴，及時打擊，保障安全”的工作方針，切實做好醫(yī)院的防火、防盜、防毒、防爆等工作，保障醫(yī)院的安全。定期對醫(yī)院安全保衛(wèi)工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，消除隱患，確保醫(yī)院的安全。加強易燃、易爆等危險物品的管理，積極配合公安機關，開展各類案件的偵破工作。廣泛宣傳法律知識，提高干部職工的法律意識，加強安全防范工作。（八）輸血管理委員會工作制度在院長領導下，做好輸血管理“三統(tǒng)一”工作。指導臨床用血、推廣使用成份血，每季度檢查各科血液使用情況，保證成份血用量占總用量的70％以上。指導血庫工作，定期或不定期檢查血庫各項工作制度和操作規(guī)程的落實情況。做到合理用血、安全用血。對嚴重的輸血反應及血源性感染疾病，應盡快作出處理意見，及時采取有效措施。隨時了解血庫血液質(zhì)量及臨床用血動態(tài)，負責大數(shù)量（一次輸血2000ml 以上／人）輸血的審批工作。負責調(diào)查嚴重輸血反應及血源發(fā)生感染疾病的調(diào)查處理。（九）愛國衛(wèi)生運動委員會工作制度（1）在上級愛國衛(wèi)生運動委員會的領導下，積極響應深圳市愛國衛(wèi)生運動委員會的號召，并堅決執(zhí)行政策和法規(guī)，堅持不懈地做好本院的環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生防疫等環(huán)境綜合治理工作。（2）搞好醫(yī)院的院容衛(wèi)生、秩序和綠化美化，與上級簽訂“轄區(qū)門前三包”管理責任書，并監(jiān)督各科室各部門“門前三包管理責任制”的落實情況。（3）分清各個部門的責任范圍，實行獎罰辦法，對責任制落實好的科室部門給予通報表揚，對表現(xiàn)突出的個人給予獎勵；對責任制不落實的，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改和通報批評，對責任人作一定的處罰。（4）每季召開一次委員會工作會議，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每半年對全院環(huán)境衛(wèi)生進行一次大檢查, 以評分的形式登記在案； 每年年終進行大檢查大評比，獎勵先進鞭策后進，保證各科室“門前三包”落實到位。（5）組建相應的保潔、維修。管理隊伍， 按照“門前三包” 的要求和標準，確保管理范圍的各項內(nèi)容全面達標。（十）醫(yī)療事故技術鑒定小組工作制度鑒定小組由有經(jīng)驗、有權威、作風正派的副高職稱以上的醫(yī)務人員和職能部門領導若干人組成。對醫(yī)院醫(yī)療缺陷作技術鑒定，即通過調(diào)查研究，分析原因，判定性質(zhì)，做出科學結(jié)論。鑒定時，應遵循以事實為依據(jù)，深入調(diào)查，科學鑒定、弄清事實，查明原因、分清責任，受查閱的材料應包括：完整的原始病歷，化驗檢查報告或尸體解剖記錄及報告等。審閱材料及鑒定過程中，如發(fā)現(xiàn)材料不全或情節(jié)不清，應要求有關單位補充材料，并對有關事實環(huán)節(jié)復查核對。召開鑒定會時，非鑒定小組成員或未被邀請的人員不得參加鑒定。鑒定小組成員中與本醫(yī)療事件有利害關系的人應當回避。鑒定應實行民主集中制，每個成員均有發(fā)言權和裁決權，實行少數(shù)服從多數(shù)。任何單位和個人不得干擾鑒定小組的正常工作，不得對小組成員進行威脅、引誘、辱罵、毆打。鑒定小組成員不得泄露鑒定情況。鑒定結(jié)論應包括病情摘要、分析意見、結(jié)論（性質(zhì)、分級、責任者），同時通過鑒定，從中吸取醫(yī)療工作中的教訓，以利提高醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)論意見以書面形式作出，經(jīng)鑒定小組主任簽字和醫(yī)務科蓋章后生效。醫(yī)務科負責鑒定小組日常工作。四、各職能科室管理工作制度（一）院辦公室院辦公室工作制度醫(yī)院辦公室是院長具體辦事機構(gòu)，也是負責承上啟下、聯(lián)系內(nèi)外的綜合辦事機構(gòu)，著重做好：（1）負責起草全院性的行政工作計劃、總結(jié)和報告（業(yè)務部門向上級業(yè)務部門的工作總結(jié)報告除外）。（2）負責綜合工作，經(jīng)常深入各科室，了解工作情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提供改進工作的參考意見。負責起草、印發(fā)情況反映或工作簡報等事宜。（3）具體安排各種行政會議，做好會議記錄。對院長或行政會議的決定，要分別情況作傳達督辦。做到上情下達和下情上達，溝通行政科室之間某些工作方面的聯(lián)系，并做好協(xié)調(diào)。（4）負責全院的文秘工作，做好上級機關來文的收發(fā)登記、傳遞傳閱。立卷歸檔和保管利用工作。文件傳遞傳閱要及時，擬辦意見要恰當。領導批閱后要認真落實和催辦，處理要有結(jié)果。（5）負責完成領導交辦草擬的行政性文件，經(jīng)院領導簽發(fā)后打印、發(fā)出。（6）負責做好醫(yī)院印鑒的保管使用，以及打字、復印，群眾來信來訪，安排接待外來參觀及外賓等工作。（7）負責全院行政總值班人員的編排工作。（8）負責車輛的管理使用工作。印鑒的使用管理制度（1）使用范圍：A．以醫(yī)院的名義上報下發(fā)的各種文件、材料、報表、公函等。B．以醫(yī)院名義外出聯(lián)系工作的介紹信、證明信。C．工作人員外出進修、學習、出差的介紹信，由醫(yī)教科負責審批并將項目填寫清楚后到辦公室加蓋院公章。D．因公出差、開會等事宜的介紹信、證明信，均由有關科室負責人或主管院長簽字后，辦公室方可出具證明及加蓋公章。（2）管理制度： A．印鑒應指定專人管理，使用時必須嚴格履行審批、登記手續(xù)。 B．印鑒管理人員應有高度的責任心，工作中堅持原則。 C．凡涉及重大問題的證明、介紹信等，必須經(jīng)主管院長或院辦公室主任簽字批準后方可辦理并要造冊、登記，嚴禁出具空白介紹信。（3）印鑒的刻制和銷毀：A. 各科室的印鑒（包括行政職能科室）均需經(jīng)院領導批準后由院辦公室負責制發(fā)與更換。B．如因機構(gòu)變動等原因該印鑒停止使用時，一律交回院辦公室封存或銷毀。C．需要銷毀的印章，必須經(jīng)院領導同意后方可銷毀；銷毀前應留下印模, 并在銷毀印章的文件上簽字。文書處理及催辦制度（1）所有文件材料均由院辦公室專人負責簽收、拆封、登記。（2）文件登記后應及時送院辦公室主任批閱，然后按批閱意見分送有關院領導閱示。（3）領導批閱后，應根據(jù)批示及時傳閱、承辦。（4）凡限期辦理的文件，應盡快傳閱承辦。并督促檢查承辦結(jié)果，緊急文件應在24小時內(nèi)催辦完畢。（5）文件傳閱承辦后按文件內(nèi)容分類整理、保存，保證文件完整無損、安全，以便歸檔。（6）文書工作人員應有較高的政治理論和業(yè)務技術水平，工作中嚴格遵守保密制度。電話、傳真、打?。◤陀。┕芾砉ぷ髦贫龋?）凡因公使用直撥電話、傳真機者， 必須先經(jīng)辦公室批準后方可使用，并按規(guī)定做好登記。（2）所有打印、復印、謄印文件資料都必須先經(jīng)本科室負責人審核，簽名后送辦公室，統(tǒng)一安排打印，緊急文件資料可優(yōu)先打印。打字員不得直接接受打印材料。（3）凡送交打印的文稿，字跡要清晰并寫明起草單位、打印數(shù)量，打印后一律由起草單位自行校對、裝訂。（4）打印、復印、 謄印的文件材料應予登記?？蒲匈Y料從科研經(jīng)費中支出，私人及院外材料一律按市場價格（／頁）收費，所收費用由辦公室統(tǒng)一上交財務科，嚴禁復印私人材料，違者罰款。（5）復印材料一般只限于10頁以內(nèi)，超過10頁以上者可行謄?。ㄌ厥馇闆r除外）。保密文件不準擅自復印。（6）打字員必須嚴格遵守保密制度，對所打印的文件資料嚴守秘密，打印底稿及時銷毀，嚴防泄密事件的發(fā)生。（7）非打字室工作人員不準隨便進入打字室，因公事進入者嚴禁隨便翻看打印材料。（8）注意節(jié)約用紙和其它文印用品，愛護機器。車輛管理使用制度（1）醫(yī)院汽車班的行政、業(yè)務及車輛的使用、保養(yǎng)、維修等統(tǒng)一由院辦公室管理。（2）專職司機負責車輛的使用和維修保養(yǎng)工作。（3）建立車輛出勤登記制度，司機不得私自出車。（4）用車單位應提前一天到院辦公室辦理派車手續(xù)， 司機憑派車單出車。各部門不得以公務名義公車私用。夜間及節(jié)假日遇有特殊情況須緊急出車時，可由院行政值班人員直接派車。（5）救護車的使用由市120調(diào)度管理，實行24小時值班制。當班司機接到出車通知后1分鐘內(nèi)保證出車。救護車專供搶救運送病員使用。（6）司機和用車人員應嚴格遵守出車時間，無特殊情況不得隨意更改出車時間和地點。（7）車輛平時應停放在指定地點， 并做好檢修、 清潔保養(yǎng)和必要的消毒工作。救護車值班、交接班制度（1）救護車實行24小時值班制度，當班司機要堅守崗位，在司機值班房值班，接到急救指令1分鐘內(nèi)保證出車。（2）值班司機接班時要認真檢查通訊設備是否處于正常狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告司機班長，確保急救指揮暢通無阻。（3）值班司機要嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度及作息時間，每天早上 8:00 準時到司機班交接班，不能按時交接班者，每一次將扣除一個月基本獎金。（4）交班司機在交班前應做好如下工作： ①檢查燃油、機油、水箱是否充足。 ②車輛干凈、整潔，備用車胎、隨車工具齊全、完好。 ③各類車輛證件、牌照齊全。 ④隨車設備、擔架完好、齊全。 ⑤認真填寫救護車交接班記錄本。 ⑥向接班司機交待車輛運行狀況，如發(fā)現(xiàn)有問題，及時報告司機班長及時維修，保證車輛運行正常。（5）接班司機接班后應做好以下工作： ①準時到司機班接班。 ②接班時認真核對、清點隨車各類設備、擔架、對講機、收音機、備用胎、 工具等。 ③認真檢查燃油、機油、水箱是否充足。 ④發(fā)現(xiàn)問題及時報告司機班長，并協(xié)助及時解決，保證醫(yī)療急救工作暢通。 ⑤認真填寫救護車交接班登記表及記錄本。（二）信息健教科