【正文】 ，每周召開一次（星期三）。（4）主要通報(bào)醫(yī)院一個(gè)季度以來醫(yī)療質(zhì)量情況，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題。 主要進(jìn)行交接班工作， 聽取夜班工作匯報(bào)， 布置當(dāng)日工作，解決醫(yī)療、護(hù)理及管理中存在的主要問題。會(huì)議的主要內(nèi)容：① 聽取院長工作報(bào)告② 審議醫(yī)院年度工作計(jì)劃， 財(cái)政預(yù)算、決議、醫(yī)院改革、管理等方面的重大問題；③ 討論職工福利、勞保及獎(jiǎng)懲方案和實(shí)施辦法；④ 檢查監(jiān)督醫(yī)院行政管理工作，評議中層領(lǐng)導(dǎo)干部； ⑤ 審議和處理職工提案等。值班期間如有特殊接待任務(wù)或重要領(lǐng)導(dǎo)來院診治，應(yīng)立即報(bào)告二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)，并做好接待安置方面的工作。按照信訪工作的職責(zé)權(quán)限受理群眾來信來訪，凡涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)、行政管理等方面的重要群眾信件和來訪，應(yīng)及時(shí)向主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便做出相應(yīng)對策和處理。聘請社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談，征求意見。（3）認(rèn)真聽取群眾意見，對反映的問題能答復(fù)的，當(dāng)面答復(fù)，不能答復(fù)的，應(yīng)提交院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究，并將結(jié)果告知來訪者。聘期內(nèi)發(fā)生計(jì)劃生育違紀(jì)行為一律解聘處理。干部、職工在生育第一胎子女后，應(yīng)在產(chǎn)后三個(gè)月內(nèi)辦理獨(dú)生子女證。三、各類委員會(huì)工作制度 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，由分管副院長具體組織實(shí)施。每季組織委員會(huì)成員隨機(jī)抽樣檢查臨床醫(yī)師一天的用藥處方，審查處方合理性，統(tǒng)計(jì)合格率，指導(dǎo)、監(jiān)督臨床用藥。并有詳細(xì)記錄，再由藥事委員會(huì)集體討論。（4）、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度， 定期對全院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和防治知識(shí)的宣傳。（3）委員會(huì)設(shè)秘書一人，由感染控制科專職人員擔(dān)任，每次會(huì)議應(yīng)做好記錄。（五）設(shè)備計(jì)量管理委員會(huì)工作制度設(shè)備計(jì)量管理委員會(huì)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)審定醫(yī)療設(shè)備的采購。根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方案，按照國家財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，認(rèn)真抓好各項(xiàng)收費(fèi)管理，嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，分清資金渠道，合理使用資金。廣泛宣傳法律知識(shí)，提高干部職工的法律意識(shí)，加強(qiáng)安全防范工作。（九）愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)工作制度（1）在上級(jí)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，積極響應(yīng)深圳市愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)的號(hào)召，并堅(jiān)決執(zhí)行政策和法規(guī)，堅(jiān)持不懈地做好本院的環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生防疫等環(huán)境綜合治理工作。鑒定時(shí)，應(yīng)遵循以事實(shí)為依據(jù)，深入調(diào)查，科學(xué)鑒定、弄清事實(shí)，查明原因、分清責(zé)任，受查閱的材料應(yīng)包括：完整的原始病歷，化驗(yàn)檢查報(bào)告或尸體解剖記錄及報(bào)告等。結(jié)論意見以書面形式作出，經(jīng)鑒定小組主任簽字和醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。（4）負(fù)責(zé)全院的文秘工作，做好上級(jí)機(jī)關(guān)來文的收發(fā)登記、傳遞傳閱。印鑒的使用管理制度（1）使用范圍：A．以醫(yī)院的名義上報(bào)下發(fā)的各種文件、材料、報(bào)表、公函等。B．如因機(jī)構(gòu)變動(dòng)等原因該印鑒停止使用時(shí)，一律交回院辦公室封存或銷毀。（6）文書工作人員應(yīng)有較高的政治理論和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，工作中嚴(yán)格遵守保密制度。保密文件不準(zhǔn)擅自復(fù)印。各部門不得以公務(wù)名義公車私用。（2）值班司機(jī)接班時(shí)要認(rèn)真檢查通訊設(shè)備是否處于正常狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告司機(jī)班長，確保急救指揮暢通無阻。（5）接班司機(jī)接班后應(yīng)做好以下工作： ①準(zhǔn)時(shí)到司機(jī)班接班。并配合有關(guān)職能部門，做好病案質(zhì)控工作。任何軟件（包括光盤）均需檢查病毒后方可載入電腦。（6）嚴(yán)格遵守保密制度，堅(jiān)待實(shí)事求事的原則。（6）借閱病歷要辦理手續(xù)，原則上只能在病案閱覽室內(nèi)閱讀，不得帶出病案室。不得虛構(gòu)捏造、漏報(bào)、重報(bào)、錯(cuò)報(bào)，保證報(bào)表的及時(shí)性、可靠性、正確性。（4）為保護(hù)本院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的工作正常運(yùn)行，未經(jīng)信息科負(fù)責(zé)人同意不得隨意讓外單位人員使用本院的計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。（10）嚴(yán)禁非工作需要用我院科文網(wǎng)終端進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)，以免引起病毒感染，影響系統(tǒng)正常動(dòng)作。光明醫(yī)院病歷復(fù)印及查閱有關(guān)規(guī)定按照衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。（6）按照廣東省物價(jià)局等有關(guān)部門文件規(guī)定，收取復(fù)印工本費(fèi)?？蒲泻徒虒W(xué)病歷只能在病案室查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。 第二條 病歷借閱時(shí)限 病歷借閱時(shí)間一般不得超過2周。同時(shí)不得撤換已釘好的裝訂針。（注：每月10日為區(qū)、市衛(wèi)生局上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和病歷首頁資料的截止日）。（7）病案室做好急診死亡病歷的借記、復(fù)印、歸還管理。③每季度組織一次全院性的病歷講評活動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)乙級(jí)和丙級(jí)病歷仍按相關(guān)的辦法執(zhí)行?！炊到】到逃齦、健康教育工作制度（1）在分管院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，制定全院的健康教育工作計(jì)劃； 并負(fù)責(zé)健康教育網(wǎng)絡(luò)（包括社區(qū)健康教育）的組織管理、技術(shù)指導(dǎo)和方案實(shí)施。（8）愛護(hù)各種宣傳器材，做到小心使用，妥善保管。（2）醫(yī)生利用查房和值班時(shí)間，針對病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識(shí)、心理健康教育和行為指導(dǎo)，把指導(dǎo)內(nèi)容和行為目標(biāo)提供給責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士督促實(shí)施；開展和指導(dǎo)護(hù)士開展本科室健康教育效果評價(jià)。（4）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，待人熱情、和藹、文明禮貌。職工繼續(xù)教育管理規(guī)定（一）工作原則：職工繼續(xù)教育作為醫(yī)院工作一項(xiàng)重要任務(wù)，納入醫(yī)院總體計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院近期及遠(yuǎn)期發(fā)展需要，制定計(jì)劃，保障落實(shí)，持之以恒、長抓不懈。 1）每年接受繼續(xù)教育累計(jì)時(shí)間不少于15天； 2）通過由市人事局組織有公修課程的考核； 3）通過計(jì)算機(jī)知識(shí)應(yīng)用課程的考核。（二）崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：（1）政治思想教育；（2）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德教育；（4）工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)；（5）醫(yī)院概況與發(fā)展前景；（6）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。（3）調(diào)入人員當(dāng)月獎(jiǎng)金（全勤獎(jiǎng)金、職務(wù)月獎(jiǎng)金） 按其報(bào)到實(shí)際時(shí)間計(jì)，凡月全勤者可領(lǐng)發(fā)全勤獎(jiǎng)；職務(wù)月獎(jiǎng)金以實(shí)際出勤日計(jì)發(fā)。本人又無法調(diào)出或領(lǐng)導(dǎo)不批準(zhǔn)調(diào)出；（2）進(jìn)行優(yōu)化組合或撤并等原因出現(xiàn)的富余人員；（3）其它正當(dāng)理由的。（1）年度考核不能完成工作任務(wù)， 又不服從組織另行安排或重新安排工作后，在一年內(nèi)仍不能完成工作任務(wù)的。 辭退程序：（1）院行政領(lǐng)導(dǎo)提出書面辭退建議，說明辭退理由和事實(shí)依據(jù)。（2）凡在職專業(yè)技術(shù)人員， 有志深造提高，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)， 經(jīng)全國成人高考錄取，且全脫產(chǎn)讀取中專、大專、本科乃至研究生學(xué)歷者，讀書期間享受每月800元補(bǔ)助，畢業(yè)后憑國家教委認(rèn)可的畢業(yè)證書及繳交學(xué)費(fèi)發(fā)票，以 50％標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷學(xué)費(fèi)。（3）科室同志要團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，積極主動(dòng)承擔(dān)科室各種臨時(shí)性工作，保證各項(xiàng)工作按質(zhì)按量完成。學(xué)習(xí)結(jié)束后必須向主管部門匯報(bào)，并負(fù)責(zé)有關(guān)專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容的院內(nèi)授課?？平坦ぷ髦贫龋?）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)教科主任主持醫(yī)院科教各項(xiàng)工作。 （2）教學(xué)工作由科教科統(tǒng)一組織、統(tǒng)一安排與實(shí)施，由一名主治醫(yī)師以上的人員專職負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。（5）切實(shí)按照《光明醫(yī)院教學(xué)工作制度》開展教學(xué)管理工作，定期召開教學(xué)工作會(huì)議和實(shí)習(xí)生座談會(huì)，并做好評學(xué)、評教工作，逐步提高教學(xué)水平。并要求各科根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，突出本專業(yè)新進(jìn)展，做好人才梯隊(duì)培養(yǎng)。（4）各科室按專業(yè)培訓(xùn)規(guī)劃，于每年12月份制定本科次年進(jìn)修計(jì)劃，并報(bào)醫(yī)教科備案及組織實(shí)施。以往有關(guān)規(guī)定與本文不符，以本文為準(zhǔn)。 辭職和辭退人員已按福利商品房價(jià)格購買公產(chǎn)房或租用公產(chǎn)房者，在辦理辭職、辭退手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)按市政府有關(guān)規(guī)定辦理所住房屋處置手續(xù)。（6）無理取鬧，打架斗毆，采取恐嚇威脅手段要挾領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)重影響工作秩序和社會(huì)秩序的。（2）院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究通過，由人事科上報(bào)主管組織人事部門批準(zhǔn)。每跨一季度增發(fā)其有關(guān)節(jié)日補(bǔ)助費(fèi)總金額的25％。關(guān)于調(diào)入人員工資與獎(jiǎng)金發(fā)放的管理規(guī)定（1）調(diào)入人員工資發(fā)放原則以報(bào)到即日計(jì)發(fā)。 3）晉升副高、正高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的專業(yè)技術(shù)人員到省級(jí)繼續(xù)教育基地接受兩個(gè)以上不同內(nèi)容課題的培訓(xùn)。 1）專業(yè)技術(shù)人員每次接受繼續(xù)教育形式、課程時(shí)間及成績，均應(yīng)由主辦單位、培訓(xùn)單位登記簽章。（1）本院領(lǐng)導(dǎo)管理體制是實(shí)行院長任期目標(biāo)負(fù)責(zé)制、科室科長（主任）責(zé)任制。（3）護(hù)士協(xié)助全科醫(yī)生實(shí)施健康教育和行為目標(biāo)，并在導(dǎo)醫(yī)、咨詢、特殊護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面進(jìn)行全方位的健康教育，填寫健康檔案，協(xié)助全科醫(yī)生開展健康教育效果評價(jià)。門、急診健康教育制度（1）門診部主任必須重視并主管門診健康教育, 在候診室醒目位置設(shè)立閉路電視和健康教育專欄， 傳播各科常見病和季節(jié)性傳染病的預(yù)防、急救等知識(shí)，經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；督促醫(yī)護(hù)人員在門診過程中開展健康教育。督促檢查各部門（科室）及社區(qū)健康服務(wù)中心的健康教育和控?zé)熐闆r。比例按經(jīng)管醫(yī)師70%、上級(jí)醫(yī)師20%、質(zhì)控員和科主任各5%。（4）科室自查①所有出院病歷均需經(jīng)科室質(zhì)控員檢查評分方能歸檔；②科內(nèi)必須審核每一份出院病歷，但審核的時(shí)間和形式由科室自己定，并把存在的問題記錄在質(zhì)量管理登記本上；病案室要求出院病歷必須在患者出院3天上交給病案室，死亡病歷7天內(nèi)回收（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料），如果超過了規(guī)定的時(shí)間，病案室在次月的10號(hào)以前上報(bào)質(zhì)控科進(jìn)行相關(guān)處罰。（3）責(zé)任科室質(zhì)控人員要給門診病歷歸檔并編號(hào)（編號(hào)規(guī)則為死亡或出院當(dāng)天的年月日時(shí)分如200505170924，12位數(shù)組成）。病案統(tǒng)計(jì)室人員應(yīng)按規(guī)定對回收的病歷作好回收登記，并核對出院人數(shù)、病人姓名、出院科室。 第四條 病歷歸還 （一）將所借病歷交病案統(tǒng)計(jì)科工作人員，經(jīng)檢查無誤后，注銷借閱登記。 再次住院病人的病歷，在崗收治醫(yī)生在科室主任簽字同意后，可辦理借閱。在病案室查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。（4）信息健教科印刷好宣傳欄內(nèi)容后相關(guān)科室協(xié)助更換。未經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得對外發(fā)布、提供本系統(tǒng)內(nèi)各類信息、數(shù)據(jù)等資源。（5）信息科每季度對本單位的各類信息報(bào)表質(zhì)量進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)分析，并同時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)檢查分析情況。超過兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)問借出人追回病歷。（3）病案室對回收的病歷要逐份進(jìn)行認(rèn)真檢查，凡填寫不齊全和不符合要求者，要及進(jìn)退回，限期補(bǔ)齊和改寫。（2）建立和健全各種醫(yī)療登記和統(tǒng)計(jì)制度，協(xié)助和督促各有關(guān)科室執(zhí)行。（7）負(fù)責(zé)全院電腦和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)使用的論證、實(shí)施和日常維修，充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息管理。 ⑤認(rèn)真填寫救護(hù)車交接班登記表及記錄本。 ③各類車輛證件、牌照齊全。救護(hù)車專供搶救運(yùn)送病員使用。車輛管理使用制度（1）醫(yī)院汽車班的行政、業(yè)務(wù)及車輛的使用、保養(yǎng)、維修等統(tǒng)一由院辦公室管理。（3）凡送交打印的文稿，字跡要清晰并寫明起草單位、打印數(shù)量，打印后一律由起草單位自行校對、裝訂。（3）領(lǐng)導(dǎo)批閱后，應(yīng)根據(jù)批示及時(shí)傳閱、承辦。（2）管理制度： A．印鑒應(yīng)指定專人管理，使用時(shí)必須嚴(yán)格履行審批、登記手續(xù)。（5）負(fù)責(zé)完成領(lǐng)導(dǎo)交辦草擬的行政性文件，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)后打印、發(fā)出。負(fù)責(zé)起草、印發(fā)情況反映或工作簡報(bào)等事宜。鑒定應(yīng)實(shí)行民主集中制，每個(gè)成員均有發(fā)言權(quán)和裁決權(quán)，實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)。（5）組建相應(yīng)的保潔、維修。做到合理用血、安全用血。定期對本單位醫(yī)療收費(fèi)管理制度和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行審查，并抽查部分門診處方和住院病歷，核對劃價(jià)準(zhǔn)確性，防止亂收費(fèi)和多收費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。組織有關(guān)人員對購入的貴重儀器、設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收、鑒定，并做好驗(yàn)收記錄，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門聯(lián)系處理。組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，每季向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提供病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及必要的病歷素材。（8）定期召開會(huì)議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進(jìn)行討論、制訂對策及措施。（三）醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成：本委員會(huì)由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)教科、護(hù)理部、感染控制科、質(zhì)控科和部分臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。研究醫(yī)療用藥等重大問題時(shí)，應(yīng)取得半數(shù)以上通過。定期召開工作會(huì)議，研究分析本季度醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，討論有關(guān)問題，考核各科室質(zhì)量管理效果，并將考核結(jié)果及時(shí)反饋，以便及時(shí)改進(jìn)工作中的不足。有關(guān)計(jì)劃生育獎(jiǎng)、 懲標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)福利待遇參照《 廣東省計(jì)劃生育條例》執(zhí)行。見習(xí)期間及干部、職工無論是否達(dá)到晚婚年齡，均不可在見習(xí)期內(nèi)申請結(jié)婚。 加強(qiáng)流動(dòng)人員計(jì)劃生育管理，凡調(diào)入我院干部職工必須符合《廣東省計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查合格后方可正式調(diào)入。對困難大、問題多的科室，必要時(shí)組織現(xiàn)場辦公，以盡快解決問題，確保醫(yī)療、科研、教學(xué)的順利進(jìn)行。對來信來訪的結(jié)案材料要及時(shí)裝訂成卷，歸檔備查。做好值班記錄及交接班工作。 值班人員在非辦公時(shí)間 （中午 11：30時(shí)至下午2：00時(shí)，下午5：30時(shí)至第二天早 8：00 時(shí)），必須在崗值班，亦可根據(jù)情況定時(shí)下科室查房。傳達(dá)上級(jí)重要指示，總結(jié)部署下一步的工作，進(jìn)行思想動(dòng)員等。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄和會(huì)議簽到工作。醫(yī)療質(zhì)量自查通報(bào)會(huì)制度（1）每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)。（2）會(huì)議內(nèi)容：① 傳達(dá)上級(jí)文件指示精神。院長辦公會(huì)制度（1）院院長辦公會(huì)每周召開一次（星期一下午），由正院長主持，各職能科室主任參加。（1）會(huì)議內(nèi)容： ① 傳達(dá)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指示、決定。 1參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。緊急手術(shù)而病員親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)。（5）、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作納入院科合約之中，實(shí)行半年考核，年終總評，并以分計(jì)發(fā)績效工資。（6）違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)考核評定為“醫(yī)德欠佳”者，扣發(fā) l ～3 個(gè)月績效工資及年終績效工資，必要時(shí)給予行政處分；考核評定為“醫(yī)德缺欠”者，扣發(fā)全年績效工資包括年終獎(jiǎng)），必要時(shí)給予記過、降級(jí)、降職或撤職處分。對沒有構(gòu)成行政處分的一律實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰。每月28號(hào)檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況。不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他