【文章內(nèi)容簡介】 劑者應(yīng)注意復(fù)查心電圖，尤其用藥初期和增加劑量時，應(yīng)特別注意患者的心率和心律情況，應(yīng)從小量開 始，每5?7天逐漸加量；如美托洛爾可以從6. 25mg，每天2次開始。(如心絞痛發(fā)作頻 率短期內(nèi)增加、含服硝酸甘油效果欠佳、持續(xù)時間超過30分鐘、發(fā)作時伴有低血壓或者心衰），應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。陳舊性心肌梗死【概 述】急性心肌梗死后6?8周即進(jìn)人陳舊性心肌梗死階 段，兩者同為冠心病的一種類型，可以有明確的或不太明確的急性 心肌梗死病程，而進(jìn)入陳舊性心肌梗死階段(穩(wěn)定期），僅在行心電圖或其他檢查時發(fā)現(xiàn)。有些患者在陳舊性心肌梗死階段可以無任何癥狀，也可表現(xiàn)為心絞痛或心功能不全?！驹\斷要點】1．癥狀（1）可無任何癥狀，或表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛(具體見冠心病的穩(wěn)定型心絞痛一節(jié)）。（2）如之前是廣泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收縮功能下降，如不采用有效治療，可能會出現(xiàn)一系列心功能不全的癥狀!如 活動耐量下降、疲乏、喘憋等。：可以無異常體征，有心功能不全時可以出現(xiàn)心界擴(kuò)大、肺部濕啰音、雙下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張、腹水、胸腔積液、心率增快或心律不齊、心音低鈍、心臟雜音等。（1）心電圖：?？梢婈惻f性心肌梗死表現(xiàn)，即相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波(深和寬），伴或不伴T波倒置，也有部分 、患者僅有T波倒置，陳舊性前壁心肌梗死可以表現(xiàn)為R波振幅的減少或遞增不良等。（2）超聲心動圖：在有條件的醫(yī)院可以作超聲心動圖，可見到節(jié)段性室壁運動異常，有心功能不全者可見到左室分血分?jǐn)?shù)下降、 心腔擴(kuò)大、瓣膜反流等。（3）胸片：心衰者可見到心影大、胸腔積液、肺水腫等。【藥物治療】，減少和防止心肌缺血的發(fā)生，通過他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、抗血小板防止血栓形成。改善心功能，預(yù)防或治療心律失常，控制危險因素。（1）抗血小板治療：如無禁忌證，終身口服阿司匹林75? 150mg，一日 1 次；（2） 擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠狀動脈供血：若有心絞痛可口服消酸酯類，具體用法同穩(wěn)定型心絞痛；（3）223。受體阻斷劑：該藥有減少心肌缺血、改善心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用，如無禁忌證應(yīng)長期服用，具體用法和注意事項同穩(wěn)定型心絞痛；（4）穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20?40mg，一日1次，晚上睡前服 用。如無禁忌證應(yīng)終身服用?！咀⒁馐马棥?、情緒 激動、感染等；、心率、肝腎功能；，尤其是上消化道出血 情況；；，出現(xiàn)惡心等胃腸道癥狀 以及視覺改變時應(yīng)鑒別是否為洋地黃中毒；，尤其用藥初期和增加劑量時，應(yīng)特別注意患者的心率和心律情況，應(yīng)從小量開始，每5?7天逐漸加量；如美托洛爾可以從6. 25mg，每天2次開始；，需要進(jìn)行復(fù)雜 檢查時可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院； 惡化時應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步診治?？焖傩褪疑闲孕穆墒С！靖? 述】快速型室上性心律失常包括房性心動過速、陣發(fā)性室 上性心動過速(室上速、心房撲動和心房顫動。室上速多見于正常人，房速、房顫多見于器質(zhì)性心臟病患者。情緒激動、勞累、煙、 酒、茶、咖啡過量均是誘發(fā)因素?！驹\斷要點】：室上速、房速多為突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作。如發(fā)作時間較短，心率不太快，癥狀較輕，稍有心悸，心前區(qū)不適或無癥狀。發(fā)作時間較長、心率過快或原有器質(zhì)性心臟病時，癥狀常較重，可出現(xiàn)休克、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥等。：室上速和房速心律規(guī)則，心率快，160?220次/分。 房顫時節(jié)律絕對不整、心音強(qiáng)弱不一、脈短絀。心率過快時血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)血壓下降。（1）心電圖是直接而簡便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。（2）有條件的情況下(必要時)可行24小時動態(tài)心電圖檢查，可幫助了解全天不同時間段異常心律情況。（3）有條件時可做超聲心動圖，即幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變?！舅幬镏委煛? 控制心室率，糾正異位心律，抗栓治療，改善心功能。（1）洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。1）目的：①終止室上速、房顫、房撲減慢房顫、房撲心。2）用法：①靜脈注射： + 5%葡萄糖 20ml，緩慢靜脈注射。2?4 小時后可重復(fù)，總量不超過1. 6mg。 ②口服:地高辛0. 125?0. 25mg，一日1次，主要用于減慢房撲、房顫的心室率。3）注意事項：預(yù)激綜合征合并室上速不使用洋地黃，因洋地黃能增加阻滯房室結(jié)，使旁路傳導(dǎo)加快，使心動過速惡化。（2）維拉帕米：屬IV類抗心律失常藥物。1)目的:①終止室上速、房速。②轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，或減慢心室率。 2)用法:①靜脈注射:5mg+ 25%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注 射至少2分鐘，同時監(jiān)測心率，心動過速中止應(yīng)立即停止注射。②口服:一日240?320mg，分3?4次服，主要用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房 顏，或控制心室率。3)注意事項:①預(yù)激綜合征合并室上速時禁用；②心功能不全患者慎用。（3）普羅帕酮：屬Ic類抗心律失常藥物。1)目的:①終止室上速、房速；②房顫、房撲復(fù)律，控制心室率，維持竇性心律。2)用法:①靜脈注射:70mg，加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘 內(nèi)緩慢注射，必要時10?20分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg，靜脈注射后改為口服維持。②口服:100?200mg，一日3?4次。3)注意事項:心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。（4）胺碘酮:屬Ⅲ類抗心律失常藥物。1)目的:①終止室上速、房速；②房顫、房撲復(fù)律，控制心室率，維持竇性心律。2)用法:①靜脈滴注：心律失常發(fā)作急性期需要靜脈注射控制心律失常。通常負(fù)荷量按體重3?5mg/kg，一般為150mg + 5%葡萄糖液250ml，在20分鐘內(nèi)滴人(滴人時間不得短于10分 鐘），然后以每分鐘1?，6/J、? lmg，一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不 應(yīng)超過3?4天。②口服:一日0. 4?0. 6g，分2?3次服，1?2周 ?，每周5天或更小劑量維持。3)注意事項:①監(jiān)測心率、QT間期；②靜脈用藥時注意血 壓。③應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能、甲狀腺功能、胸片和心電圖用藥期 間避免低血鉀、酸中毒，避免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。（5）223。受體阻斷劑:屬Ⅱ類抗心律失常藥物。1)目的:控制心室率，維持竇性心律。其終止室上速、房速和房顫、房撲復(fù)律有效率低。2)用法：口服。普萘洛爾10?30mg，一日3?4次；美托洛爾25?50mg，一日2?3次，或100mg，一日2次；3)注意事項：注意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低 的患者慎用或禁用?！咀⒁馐马棥?，或有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需要轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院處理。，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實施同步直流電復(fù)律，必要時可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療?？焖傩褪倚孕穆墒С！靖? 述】快速型室性心律失常主要包括室性心動過速和心室顫動，多見于器質(zhì)性心臟病。特發(fā)性室速見于正常人。【診斷要點】、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴(yán)重時出現(xiàn)黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至猝死。，大于120次/分，心率大于180次/分容易發(fā)生 血流動力學(xué)障礙、血壓下降、四肢厥冷等。，必要時可行24小時動態(tài)心電圖檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。【藥物治療】Ⅲ類抗心律失常藥物。（1）目的：①終止室速、室顫。②減少室速、室顫復(fù)發(fā)。（2）用法1）靜脈滴注：負(fù)荷量按體重3?5mg/kg，一般為150mg加入5%葡萄糖溶液250ml，在20分鐘內(nèi)滴人（滴人時間不得短10分鐘），然后以每分鐘1?1. 5mg維持，6小時后減至每分鐘0. 5? lmg，一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不應(yīng)超過3?4天。2）口服:一日0. 6?1. 2g，分3次服，1?2周后根據(jù)需要逐漸改為一日0. 2?0. 4g維持。建議維持量宜應(yīng)用最小有效劑量，根據(jù)個體反應(yīng)，可給予一日0 . 1?0 . 4g。亦可間隔0 . 2g或一日0. lg。（3）注意事項:①監(jiān)測心率、QT間期；②靜脈用藥時注意血 壓。③應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能、甲狀腺功能、胸片和心電圖用藥期間避免低血鉀、酸中毒，避免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 屬于Ⅱ類抗心律失常藥物。（1）目的:減少室速、室顫復(fù)發(fā)；預(yù)防心臟性猝死。（2）用法1)口服:普萘洛爾10?3 0mg，一日3?4次。美托洛爾25?50mg，一日2?3次，或1 00mg，一日2次。 2)注意事項:注意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。 屬于Ic類抗心律失常藥物。（1）目的：終止室速、室顫。預(yù)防室速、室顫復(fù)發(fā)。（2）方法1)靜脈注射:70mg加5%葡萄糖液稀釋，于1 0分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時10?2 0分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg。靜脈注射后改為靜脈滴注，?。2)口服：1 00?20Omg，一日3?4次。維持量，一日300?600mg，分2?4次服。（3）注意事項：心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。、補(bǔ)鎂 糾正低血鉀可避免快速型室性心律失常的反復(fù)發(fā)作，高?；颊叩难浿辽倬S持在4. 0mmol/L。補(bǔ)充鎂離子也是糾正快速型室性心律失常的重要措施?！咀⒁馐马棥?。，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確定方案及治療。，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實施同步直流電復(fù)律，必要時可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。緩慢型心律失常【概 述】緩慢型心律失常主要包括竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏和Ⅱ度以上的房室阻滯，通常見于有器質(zhì)性心臟病或高齡患者，而竇性心動過緩、竇房阻滯和Ⅱ度I型房室阻滯也可見于 迷走神經(jīng)張力增高的正常年輕人。緩慢型心律失常可表現(xiàn)為持續(xù)性，并呈漸進(jìn)性進(jìn)展，也可為一過性表現(xiàn)?！驹\斷要點】、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴(yán)重時可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。、竇性心動過緩、節(jié)律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊，III度房室阻滯 表現(xiàn)為心率緩慢、節(jié)律齊，可聞及“大炮”音(房室同步收縮）。 心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時可行Holter檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變?！舅幬镏委煛? 持續(xù)型緩慢型心律失常的根本治療為置入人工心臟起搏器。藥物治療主要針對一過性緩慢型心律失常（如 急性心肌梗死、高血鉀等所致），以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時治療。（1）阿托品:膽堿能受體拮抗劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快。1)目的:糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。2)用法：①靜脈注射：成人1?2mg/次，?，再次使用時需間隔15?20分鐘。②肌內(nèi)或皮下注射:劑量同上。③口服:0. 9?，分3?4次服。3)注意事項:①用藥極量：口服1mg/次，每日3mg。皮下或靜脈注射2mg/次。②青光眼患者禁用。大劑量應(yīng)用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。（2）異丙腎上腺素:屬于223。受體激動劑，對39。和39。受體均有 較強(qiáng)大的激動作用，對223。受體幾乎無作用。1)目的:糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。2)用法:靜脈滴注：?1mg加于5%葡萄糖溶液200?300ml中，緩慢靜滴?！咀⒁馐马棥浚柁D(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院。，可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。心肌炎【概 述】心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。心肌炎的癥狀輕重不一，病情嚴(yán)重程度不等。輕者可無自覺癥狀。嚴(yán)重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心功能不全甚至猝死。近年來病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，本節(jié)重點介紹病毒性心肌炎?！驹\斷要點】 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染的基礎(chǔ)上，多在其后2?3周內(nèi)出現(xiàn)心臟癥狀，以胸悶、氣短多見。 竇性心動過速、或心律不齊，第一心音低鈍。（1）心電圖：可以出現(xiàn)多種心律失常的表現(xiàn)，以房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯，或多源、成對室性期前收縮多見。兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0. 05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。（2）心肌損傷標(biāo)記物：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(定量測定）、CKMB明顯增高。（3）心肌病毒學(xué)檢查：特異性病毒抗體異常。（4）超聲心動圖及心肌核素:心腔擴(kuò)大或室壁活動異常，以及心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。病毒性心肌炎的確診相當(dāng)困難，國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，(任何一種異常）、3中任何兩項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎?！舅幬镏委煛?，成人一次200mg， 一日1次或一次l00mg，每12小時1次。：必要時可采用極化液治療:10%葡萄糖液 500ml加普通胰島素8單位，15%氯化鉀10ml靜脈滴注，7?10天為1療程。：一般發(fā)病10?14天內(nèi)不主張應(yīng)用，但如有高熱、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克者可短期使用。地塞米松磷酸鈉10mg靜脈注射或(靜脈注射時應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋）或靜滴，一日1次，3?7天；或潑尼松40? 60mg，每日頓服。：治療初期常規(guī)應(yīng)用青霉素一日400萬?800萬單位或克林霉素1200mg，分為2?4次靜脈滴注，靜脈滴注1周。（1）出現(xiàn)心力衰竭者，按常規(guī)心力衰竭治療，但洋地黃用量要偏小。（2）根據(jù)心律失常情況選擇抗心律失常藥物治療?！咀⒁馐马棥浚部墒褂镁S生素C5g+5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，一日1次，1?2周。，一日400?600mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。、心衰的患者，臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動。，休息半個月，3個月內(nèi)不參加重體力勞動。：（1）心衰急性加重或出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的嚴(yán)重心律失常，在給予最初的基本治療后癥狀緩解不明顯；需要特殊治療者轉(zhuǎn)院；（2）完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，擬使用臨時或永久體外起搏器；（3)需要明確心肌炎診斷(需要做心肌標(biāo)志物、病毒學(xué)檢查）以及心功能狀態(tài)評估者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。擴(kuò)張型心肌病【概 述】擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy, DCM)是原發(fā)性心肌病中最常見的，主要特點是不明原因的心臟擴(kuò)大、收縮功能