【文章內(nèi)容簡介】 則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細菌藥敏試驗的結(jié)果而定。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗結(jié)果前，可根據(jù)患兒的臨床癥狀、感染部位、發(fā)病場所、發(fā)病季節(jié)、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等認真推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦哪退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，待獲得細菌藥物敏感試驗結(jié)果后，應(yīng)立即給予調(diào)整。 根據(jù)兒童生理特點，選擇適當(dāng)給藥途徑 給藥途徑不僅影響藥物的吸收，也關(guān)系到藥物的分布和藥物發(fā)揮作用的快慢、強弱及作用持續(xù)時間。應(yīng)根據(jù)兒童各生長發(fā)育階段的生理特點，慎重選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。 常用給藥途徑可分消化道給藥和非消化道給藥兩大類。 消化道給藥 （1）口服給藥：口服給藥是最方便、最經(jīng)濟、最安全的給藥方法，除了作用于胃腸道局部的藥物外，都要經(jīng)消化道粘膜吸收以產(chǎn)生預(yù)期的藥理作用?？诜o藥的吸收可受許多因素的影響，不易溶解及吸收慢的藥物可能吸收不規(guī)則、不完全；刺激性的藥物可引起惡心、嘔吐；易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥；食物等胃腸道內(nèi)容物的量和性質(zhì)可影響藥物吸收；此外還受pH與肝首過作用的影響。由于影響口服吸收的因素較多，劑量不如注射劑準確，特別是吞咽能力差的嬰幼兒，口服給藥受到一定限制。（2）口腔給藥：口腔粘膜上皮為多層扁平上皮細胞，僅舌表面及口唇部有角化現(xiàn)象，粘膜由脂質(zhì)構(gòu)成，能允許脂溶性藥物通過?？谇徽衬し植加性S多血管，口腔吸收藥物通過頸內(nèi)靜脈到達心臟，不存在首過作用?？谇唤o藥有舌下給藥與頰粘膜給藥。對于易在胃酸中滅活或存在首過作用而不適宜口服的藥物可考慮口腔給藥，如用于哮喘的異丙腎上腺素、治療心絞痛的硝酸甘油等。（3）直腸給藥：直腸在大腸下部，適用劑型為栓劑與部分灌腸劑。藥物從直腸下部吸收后，不經(jīng)過肝臟直接進入體循環(huán)，從而可保證那些易在肝臟代謝的藥物的有效性。脂溶性的藥物在直腸易于吸收，即分子型比離子型容易吸收。 非消化道給藥 （1）靜脈注射：藥物直接進入體循環(huán)，不存在吸收問題，且可準確調(diào)節(jié)劑量，還可用于注射大容量及有刺激性的藥物，尤其適用于急救，但較易發(fā)生不良反應(yīng)。油劑或不溶性藥物不能靜脈注射。（2）動脈注射：藥物可直接到達作用部位，適用于某些腫瘤化療藥物，但操作復(fù)雜，不常使用。（3） 肌肉注射：水溶性藥物很快吸收，其吸收與局部血流量有關(guān)，可注射中等容量藥物，但不宜注射礦物油劑。（4）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混懸液。不宜用于大容量藥液，其吸收亦與局部血流量有關(guān)。（5）椎管內(nèi)注射：藥液直接進入腦脊腔，不易透過血腦屏障的藥物可由此途徑給藥，也用于某些局部麻醉藥，操作也較復(fù)雜。（6）呼吸道給藥：經(jīng)肺泡毛細血管吸收，吸收面積大、速度快，主要用于某些麻醉藥與哮喘治療藥。如為固體藥物，其吸收與顆粒粒徑關(guān)系較大。（7）透皮給藥：藥物經(jīng)皮吸收與藥物分子量大小以及脂溶性等有關(guān)。透皮吸收比較安全、方便、病人痛苦少，但這種制劑工藝較復(fù)雜。目前已上市者不太多，但發(fā)展迅速。 根據(jù)兒童的個體差異，嚴格掌握用藥劑量 兒科用藥劑量的計算，歷來是兒科醫(yī)務(wù)人員十分關(guān)注的問題。用藥后總希望病人體內(nèi)的血藥濃度盡快達到并保持在治療濃度范圍之內(nèi)，為此需要根據(jù)藥物代謝動力學(xué)參數(shù)，結(jié)合病人具體情況制定給藥方案。積極開展血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)測得的血藥濃度設(shè)計和調(diào)整給藥方案，是最有效的科學(xué)用藥方式，但目前在我國一般醫(yī)院普遍開展血藥濃度監(jiān)測還受到一定的條件限制，故主要還是以經(jīng)驗用藥為主。由于兒童機體發(fā)育不夠成熟，其藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物感應(yīng)性與成人相比都有它的特殊性，個體差異大，許多藥物兒童劑量的計算，需視藥物的性質(zhì)而定。 常用藥物劑量計算方法種類很多，可根據(jù)藥物的特性選用。 根據(jù)兒童體重計算用藥劑量 許多兒科常用藥物的兒童與新生兒公斤體重劑量是已知的，對這類藥物劑量的計算，比較簡單，以公斤體重劑量乘以體重公斤數(shù)即可。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。兒童用量=兒童劑量體重。 （1）體重的估算：進行實際稱量，結(jié)果準確，故為臨床所常用。但對大多數(shù)門診病兒，特別在冬季脫衣不便，實施稱量有一定的困難，可根據(jù)年齡，對體重進行估算，視兒童營養(yǎng)狀況適當(dāng)增減。1歲以下兒童： 1～6月各月兒童體重（g）=3000 g（出生時體重）+月齡600 g 7～12月各月兒童體重（g）=3000 g（出生時體重）+月齡500 g 1歲以上兒童：兒童體重（kg）=年齡2+8 （2）公斤體重劑量的選擇：有些藥物用途或給藥途徑不同，公斤體重劑量可能不同，需根據(jù)用藥目的、給藥途徑選擇相應(yīng)的公斤體重劑量。有些藥物，公斤體重劑量可在一定范圍內(nèi)進行選擇，一般情況可選擇中間平均值計算所需劑量。計算結(jié)果不一定是整數(shù)，為了方便用藥需根據(jù)該藥物制劑規(guī)格，稍加調(diào)整。年長兒，特別是學(xué)齡兒童，算出的劑量往往稍微偏高，可采用公斤體重劑量偏下或下限值。有時算得的劑量可能比成人劑量還大，實際給藥時不得超過成人劑量。幼兒按公斤體重劑量計算所得結(jié)果，往往稍為偏低，可采用公斤體重劑量偏上或上限值計算。此外還需結(jié)合臨床經(jīng)驗或病情適當(dāng)增減，例如營養(yǎng)不良，對藥物敏感性增加，應(yīng)酌情減量，Ⅰ度營養(yǎng)不良者減15%～25%, Ⅱ度營養(yǎng)不良減25%～40%。有些藥物，其公斤體重劑量在不同的文獻有一定出入，可能是由于研究方法不同或個體差異所致，可進行比較研究后選用，一般情況可以近期國內(nèi)權(quán)威性的文獻為準，必要時可測血藥濃度后選擇。 根據(jù)成人劑量折算 新藥或其它缺乏兒童或新生兒公斤體重劑量資料的藥物，可根據(jù)成人劑量按體重比例折算方法計算兒童劑量，但方法比較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。計算結(jié)果對幼兒往往偏小，應(yīng)用時宜結(jié)合具體情況適當(dāng)調(diào)整。兒童用量=成人用量兒童體重/100。 按體表面積折算劑量 按體表面積折算，更能反映全身體液和細胞外液之間的關(guān)系，是一種較為合理的計算方法，可適用于各年齡段包括新生兒及成人的整個階段。 按體重折算劑量與按體表面積折算劑量，存在一定差異。一般認為體表面積法計算兒童劑量比較合理，但計算起來比較麻煩，其前提是需要準確的兒童體重與身高數(shù)值。實際工作中，對每一病人特別是門診病人測量體重與身高較難做到，只能根據(jù)年齡估算，所以按體表面積計算劑量，不大方便，故臨床上目前仍然較普遍采用按千克體重劑量計算劑量。 利用小兒藥物動力學(xué)參數(shù)計算劑量 近年來，隨著臨床兒科藥學(xué)特別是兒童藥代動力學(xué)研究的進展和兒童血藥濃度測定的開展，利用兒童藥代動力學(xué)研究得到的參數(shù)來設(shè)計臨床給藥方案，計算用藥劑量，并根據(jù)血藥濃度測定結(jié)果進行調(diào)整，使患兒體內(nèi)藥物濃度盡量達到有效治療范圍而又不引起毒性反應(yīng)的水平上，并在此濃度范圍內(nèi)維持一定的時間，結(jié)果令人滿意，使經(jīng)驗用藥提高到科學(xué)用藥的水平上。血藥濃度測定普遍開展目前尚有一定難度。有些藥物具有可測的治療作用指標，如血壓或心率變化等，可通過這些指標的變化來計算或調(diào)整劑量，不一定需要測定血藥濃度；還有一些藥物的作用與血藥濃度關(guān)系不密切或系局部用藥，也沒有必要測定血藥濃度。藥物劑量與血藥濃度及藥物效應(yīng)之間的關(guān)系還可受到藥物的生物利用度、個體差異等因素的影響，情況較復(fù)雜。用藥時如能運用藥物動力學(xué)研究成果和參數(shù)，例如有效藥物治療濃度范圍、半衰期等計算用藥劑量，估算用藥后某一時刻體內(nèi)所剩藥量或體內(nèi)藥物濃度，即使比較粗糙，亦有助于科學(xué)用藥。 其它 有些藥物劑量適應(yīng)幅度較大，如復(fù)方甘草合劑、驅(qū)蛔靈、硫酸鎂等可按年齡遞增。有些藥物，如消化藥、蓖麻油等僅分嬰兒與兒童劑量，有些藥物的劑量對整個兒童期都一樣，如甲苯咪唑、大蒜素等，甚至和成人一樣。有的藥物應(yīng)用目的不同，劑量亦不同，如阿司匹林。有的根據(jù)病情，劑量有所不同，如腎功能受損時，應(yīng)根據(jù)受損程度減少劑量。所以，計算藥物劑量時應(yīng)根據(jù)具體情況進行分析，根據(jù)小兒生理特點、病情輕重、藥物作用及適用范圍，結(jié)合臨床經(jīng)驗，酌情應(yīng)用，不可機械地千篇一律。 根據(jù)兒童和藥物特點，注意給藥方法 根據(jù)兒童生理特點，注意給藥方法 給兒童用藥，應(yīng)因勢利導(dǎo)。根據(jù)兒童年齡不同階段生理特點和自主能力不同，采取適當(dāng)?shù)慕o藥方法。特別是口服藥，新生兒、嬰幼兒吞咽能力較差，吞服片劑有一定困難，且大多不愿服藥，稍有不慎還可誤入氣管。因此新生兒和嬰兒最好給予滴劑，幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑，學(xué)齡兒童可給予片劑、膠囊等，并注意色、香、味，以減少或避免嬰幼兒服藥不合作等情況。喂藥時還要耐心、仔細，防止藥物的濺灑、量取誤差等引起的給藥劑量不準。同時口服給藥要防止嘔吐，切不能采取硬灌等粗暴方法，以防意外。 根據(jù)藥物特點，注意給藥方法 （1）給藥時間：特別是口服藥，很多藥物的吸收可受兒童生理變化和食物影響，因此根據(jù)藥物的特點，制訂給藥時間非常重要，例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等，甚至與用餐間隔多少時間、睡前多少時間都應(yīng)明確告知患兒家長和護理人員。（2）給藥次數(shù)：藥物都有各自的半衰期，應(yīng)該根據(jù)藥物的半衰期，制訂給藥次數(shù)，必要的話還應(yīng)明確告知兩次用藥的間隔時間。（3）給藥濃度和速度：由于各種藥物的物理性質(zhì)和藥理作用等不同，注射用藥時必須注意給藥的濃度和速度，應(yīng)嚴格按藥物要求配置適當(dāng)?shù)臐舛群徒o予適當(dāng)?shù)淖⑸渌俣?。?）給藥方法：現(xiàn)在有很多藥物為了方便患者服用，減少服用次數(shù)，制成了緩釋片，而且不少緩釋片是不能分割或磨碎使用的，特別是兒童應(yīng)用時應(yīng)注意。（5）藥物相互作用：藥物不是用得越多越好。有許多藥物之間是有相互作用的，由于相互作用可能出現(xiàn)作用增強而導(dǎo)致藥物中毒，也可能出現(xiàn)作用減弱而導(dǎo)致治療效果減輕或無效，有的也可導(dǎo)致注射液出現(xiàn)渾濁、變色等。藥物品種用得越多，出現(xiàn)相互作用的幾率越大，必須引起注意。 嚴密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止藥物不良事件發(fā)生 兒童應(yīng)激能力較差，對藥物較敏感，極易發(fā)生藥物不良事件，在用藥期間應(yīng)密切觀察患兒用藥后