【正文】 80mg，分2次服用，并酌情調(diào)整劑量，主要用于腎功能不全時。（4）吲噠帕胺:兼有利尿和血管擴張作用，能有效降壓而較少 引起低血鉀的副作用。緩釋劑型5mg，一日 1 次。不良反應(yīng)有心動過緩、乏力。（1）美托洛爾口服普通制劑與規(guī)格，25?50mg，一日2?3次；（2）普萘洛爾初始劑量10mg，一日3?4次，可單獨使用或與 利尿劑合用。(CCB) 二氫吡啶類鈣拮抗劑起效較快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。個別患者心率增快、頭痛。尼群地平初始劑量10mg，一日1次，以后可調(diào)整為10mg， 一日2?3次或20mg，一日2次。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者?？ㄍ衅绽跏紕┝?2. 5mg, 一日2?3次，按需要1?2周內(nèi)增至50mg，一日2?3次。貝那普利初始劑量 5?10mg，一日1次。 通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達到有效降壓和減少副作用的目的。 ，常見的聯(lián)合方案：：（1）CCB聯(lián)合ACEI(例如：尼群地平或硝苯地平+貝那普利)；（2）CCB+223。（4）3種以上的藥物聯(lián)合(CCB+ACEI+利尿劑）。（1）老年人在大劑量藥物治療時容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補鹽水處理。（3）使用ACEI時出現(xiàn)嚴重干咳，建議減量或停藥?！咀⒁馐马棥扛哐獕夯颊哐獕嚎刂埔_標。 老年或冠心病患者舒張壓最好不要控制到60mmHg以下。特別是在高危的患者存在一定風(fēng)險。、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物血壓仍控制不良患者，需要到上級醫(yī)院進行檢查，進行鑒別診斷及治療?！驹\斷要點】 患者可出現(xiàn)運動后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴重時表現(xiàn)為運動耐量減低，甚至出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等心功能不全的癥狀。（1）心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞損。（3）超聲心動圖（有條件可做）：E/A〈1，心室后壁厚度11mm。【藥物治療】：控制血壓盡可能達標。藥物選擇根據(jù)左室肥厚的程度以及心功能損害程度。如用藥8?12周后血壓仍未達標，可加用鈣拮抗劑（CCB)，硝苯地平5?20mg，一日3次。或(和）小劑量利尿劑如氫氯噻嗪；，一日1?2次。初始劑量 12. 5mg，一日2?3次，根據(jù)耐受情況逐漸增至50mg，一日2?3 次，近期大量服用利尿藥者初始劑量6. 25mg，一日3次。可聯(lián)用223?；蚝嫌寐輧?nèi)醋20mg，一日1次。如出現(xiàn)房顫，可給予223。受體阻斷劑美托洛爾口服初始劑量6. 25mg，一日2?3次’以后視臨床 情況每2?4周可增加劑量，6 . 25?12. 5mg，一日2?3次。在沒有抗凝藥檢測條件下至少服用小劑量阿司匹林每日 l00mg?！咀⒁馐马棥?、氣短、運動耐力下降者建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進行超聲心動圖檢查。對有陣發(fā)性或持續(xù)房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉(zhuǎn)診。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動脈綜合征區(qū)分為ST段抬高和非ST段 抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。3）誘因：不明顯。5）緩解方式:硝酸甘油緩解不明顯。（3）.輔助檢查1）心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置。還可參考肌酸激酶(CK)、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(AST)、 乳酸脫氫酶(LDH)等。（1）癥狀:以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類型。4）非ST段抬高心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但是比不穩(wěn)定型心絞痛更嚴重，持續(xù)時間更長。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。2）心肌酶:非ST段抬高心肌梗死時可以出現(xiàn)心肌酶升高?！舅幬镏委煛浚烘?zhèn)靜、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。（1）阿司匹林（口服常釋劑型）首劑，300mg嚼服，以后75?150mg，一日1次；（2）舌下含服硝酸甘油（口服常釋劑型5mg后，硝酸甘油 (注射劑）5?10mg加入500ml鹽水中靜脈滴注，以20?30滴/分鐘起始，根據(jù)癥狀緩解及血壓情況調(diào)整滴速；（3）如果有進行性胸痛，并且沒有禁忌證(哮喘、低血壓、心動 過緩等），口服223。（4）頻發(fā)性心肌缺血并且223。也用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者； （6）早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點事件?！咀⒁馐马棥俊⑿穆?、心律的變化。2.—旦臨床懷疑存在急性冠狀動脈綜合征，建議立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。本病多見于有吸煙史40歲以上男性，勞 累、情緒激動、飽餐、寒冷是其常見誘因，以發(fā)作性胸痛、胸悶為主 要臨床癥狀，且性質(zhì)在1?3個月內(nèi)無改變，即發(fā)作頻率、誘發(fā)癥狀的勞力和情緒激動的程度、每次發(fā)作的性質(zhì)、部位和時限、緩解方式相同。胸痛的性質(zhì)常為壓榨樣、發(fā)悶或緊縮感。癥狀每次持續(xù)3?5分鐘，最長不超過30分鐘，停止活動 或舌下含服硝酸甘油可在3?5分鐘內(nèi)迅速緩解。（2）在有條件的醫(yī)院可進行平板運動試驗、動態(tài)心電圖、冠狀動脈CT。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”。（1）抗血小板藥物：如無禁忌證，終身口服阿司匹林一日1 次，每次75?150mg。平?？?口服硝酸酯類，如硝酸異山梨酯5?10mg，一日2?3次。該類藥物在使用時可 能出現(xiàn)頭痛、一過性血壓降低等現(xiàn)象(由于擴張血管所致），從小量開始、臥位時服藥可減少或避免這些不良反應(yīng)。（3）223。? 25mg，一日2次，最大可達一日lOOmg,分2次服用，或普萘洛爾5?10mg，一日3?4次，最大可一日200mg，應(yīng) 分3?4次服用，以上三種藥物使用時按患者靜息時心率調(diào)整用藥量，目標心率55?65次/分。用藥時注意有無肌痛、肌無力等現(xiàn)象，肝腎功能不全時慎用?！咀⒁馐马棥?，尤其是出現(xiàn)上消化道 出血時應(yīng)停藥并予相應(yīng)治療；、心率。受體阻斷劑者應(yīng)注意復(fù)查心電圖，尤其用藥初期和增加劑量時，應(yīng)特別注意患者的心率和心律情況，應(yīng)從小量開 始，每5?7天逐漸加量；如美托洛爾可以從6. 25mg，每天2次開始。有些患者在陳舊性心肌梗死階段可以無任何癥狀，也可表現(xiàn)為心絞痛或心功能不全。（2）如之前是廣泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收縮功能下降，如不采用有效治療，可能會出現(xiàn)一系列心功能不全的癥狀!如 活動耐量下降、疲乏、喘憋等。（1）心電圖：?？梢婈惻f性心肌梗死表現(xiàn)，即相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波(深和寬），伴或不伴T波倒置，也有部分 、患者僅有T波倒置，陳舊性前壁心肌梗死可以表現(xiàn)為R波振幅的減少或遞增不良等。（3）胸片：心衰者可見到心影大、胸腔積液、肺水腫等。改善心功能，預(yù)防或治療心律失常，控制危險因素。受體阻斷劑：該藥有減少心肌缺血、改善心肌梗死患者遠期預(yù)后的作用，如無禁忌證應(yīng)長期服用，具體用法和注意事項同穩(wěn)定型心絞痛；（4）穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20?40mg，一日1次，晚上睡前服 用?！咀⒁馐马棥?、情緒 激動、感染等；、心率、肝腎功能；，尤其是上消化道出血 情況；；，出現(xiàn)惡心等胃腸道癥狀 以及視覺改變時應(yīng)鑒別是否為洋地黃中毒；，尤其用藥初期和增加劑量時，應(yīng)特別注意患者的心率和心律情況，應(yīng)從小量開始，每5?7天逐漸加量；如美托洛爾可以從6. 25mg，每天2次開始；，需要進行復(fù)雜 檢查時可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院； 惡化時應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進一步診治。室上速多見于正常人，房速、房顫多見于器質(zhì)性心臟病患者?！驹\斷要點】：室上速、房速多為突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作。發(fā)作時間較長、心率過快或原有器質(zhì)性心臟病時，癥狀常較重，可出現(xiàn)休克、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥等。 房顫時節(jié)律絕對不整、心音強弱不一、脈短絀。（1）心電圖是直接而簡便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。（3）有條件時可做超聲心動圖，即幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。（1）洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。2）用法：①靜脈注射： + 5%葡萄糖 20ml，緩慢靜脈注射。 ②口服:地高辛0. 125?0. 25mg，一日1次，主要用于減慢房撲、房顫的心室率。（2）維拉帕米：屬IV類抗心律失常藥物。②轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，或減慢心室率。②口服:一日240?320mg，分3?4次服，主要用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房 顏，或控制心室率。（3）普羅帕酮：屬Ic類抗心律失常藥物。2)用法:①靜脈注射:70mg，加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘 內(nèi)緩慢注射，必要時10?20分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg，靜脈注射后改為口服維持。3)注意事項:心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。1)目的:①終止室上速、房速；②房顫、房撲復(fù)律，控制心室率，維持竇性心律。通常負荷量按體重3?5mg/kg，一般為150mg + 5%葡萄糖液250ml，在20分鐘內(nèi)滴人(滴人時間不得短于10分 鐘），然后以每分鐘1?，6/J、? lmg，一日總量1200mg。②口服:一日0. 4?0. 6g，分2?3次服，1?2周 ?，每周5天或更小劑量維持。③應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能、甲狀腺功能、胸片和心電圖用藥期 間避免低血鉀、酸中毒，避免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。受體阻斷劑:屬Ⅱ類抗心律失常藥物。其終止室上速、房速和房顫、房撲復(fù)律有效率低。普萘洛爾10?30mg，一日3?4次；美托洛爾25?50mg，一日2?3次，或100mg，一日2次；3)注意事項：注意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低 的患者慎用或禁用。，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實施同步直流電復(fù)律，必要時可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。特發(fā)性室速見于正常人。，大于120次/分，心率大于180次/分容易發(fā)生 血流動力學(xué)障礙、血壓下降、四肢厥冷等?！舅幬镏委煛竣箢惪剐穆墒СＫ幬?。②減少室速、室顫復(fù)發(fā)。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不應(yīng)超過3?4天。建議維持量宜應(yīng)用最小有效劑量，根據(jù)個體反應(yīng)，可給予一日0 . 1?0 . 4g。（3）注意事項:①監(jiān)測心率、QT間期；②靜脈用藥時注意血 壓。 屬于Ⅱ類抗心律失常藥物。（2）用法1)口服:普萘洛爾10?3 0mg，一日3?4次。 2)注意事項:注意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。（1）目的：終止室速、室顫。（2）方法1)靜脈注射:70mg加5%葡萄糖液稀釋，于1 0分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時10?2 0分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg。2)口服：1 00?20Omg，一日3?4次。（3）注意事項：心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。補充鎂離子也是糾正快速型室性心律失常的重要措施。，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確定方案及治療。緩慢型心律失?！靖? 述】緩慢型心律失常主要包括竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏和Ⅱ度以上的房室阻滯，通常見于有器質(zhì)性心臟病或高齡患者，而竇性心動過緩、竇房阻滯和Ⅱ度I型房室阻滯也可見于 迷走神經(jīng)張力增高的正常年輕人?！驹\斷要點】、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴重時可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。 心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時可行Holter檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。藥物治療主要針對一過性緩慢型心律失常（如 急性心肌梗死、高血鉀等所致），以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時治療。1)目的:糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。②肌內(nèi)或皮下注射:劑量同上。3)注意事項:①用藥極量：口服1mg/次，每日3mg。②青光眼患者禁用。（2）異丙腎上腺素:屬于223。和39。受體幾乎無作用。2)用法:靜脈滴注：?1mg加于5%葡萄糖溶液200?300ml中，緩慢靜滴。，可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。心肌炎【概 述】心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。輕者可無自覺癥狀。近年來病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，本節(jié)重點介紹病毒性心肌炎。 竇性心動過速、或心律不齊，第一心音低鈍。兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0. 05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。（3）心肌病毒學(xué)檢查：特異性病毒抗體異常。病毒性心肌炎的確診相當(dāng)困難，國際上尚無統(tǒng)一標準?！舅幬镏委煛浚扇艘淮?00mg， 一日1次或一次l00mg，每12小時1次。：一般發(fā)病10?14天內(nèi)不主張應(yīng)用，但如有高熱、心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克者可短期使用。：治療初期常規(guī)應(yīng)用青霉素一日400萬?800萬單位或克林霉素1200mg，分為2?4次靜脈滴注，靜脈滴注1周。（2）根據(jù)心律失常情況選擇抗心律失常藥物治療。，一日400?600mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。、心衰的患者，臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動。：（1）心衰急性加重或出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的嚴重心律失常，在給予最初的基本治療后癥狀緩解不明顯；需要特殊治療者轉(zhuǎn)院；（2）完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，擬使用臨時或永久體外起搏器；（3)需要明確心肌炎診斷(需要做心肌標志物、病毒學(xué)檢查）以及心功能狀態(tài)評估者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。起病緩慢，三大常見癥狀為心功能不全、心律失常和栓塞。 【診斷要點】，心臟收縮功能降低。，第1心音減弱，心前區(qū)收縮期雜音。（1）心電圖：可見竇速、各種室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、多種心律失常和廣泛的非特異的STT改變。（3）超聲心動圖：全心擴大，心室壁彌漫性的運動減弱，左室射血分數(shù)低于50%?！舅幬镏委煛浚侯A(yù)防導(dǎo)致心衰加重的誘因，如勞累、感染、心律 失常、快速輸液等。（1）心衰急性加重期:采用靜脈強心、利尿、擴血管治療。2）擴血管藥物選擇硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。3）?0. 4mg用5%葡萄糖注射液 20ml稀釋后緩慢靜脈推注，使用前要注意患者的心率不能過慢，有嚴重心動過緩病史者慎用。癥狀好轉(zhuǎn)可間斷服用。3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以改善預(yù)后，應(yīng)長期服用?？诜?。4）223。5）曾有明確心衰的患者可以加用螺內(nèi)酯每日20mg?？焖傩姆款潉?，合并急性心衰靜脈給予去乙酰毛花苷0. 2?0. 4mg，無 明顯心衰者可以口服美托洛爾12.