【正文】 要避免外用青霉素類 、 頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科 、 耳鼻喉科 、 外科 、 婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理 ， 掌握適應(yīng)癥 。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素 72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。 2022/2/3 Bijie 19 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 （一）品種選擇： （二）給藥劑量： （三）給藥途徑： （四）給藥次數(shù)： （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 2022/2/3 Bijie 20 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征 ?病因未明的嚴(yán)重感染 ?單一抗菌藥物難以控制的混合感染 ?單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 ?聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用 (頑固感染 ) ?感染部位抗菌藥物不易滲入 (化膿性腦膜炎 ) ?較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥 2022/2/3 Bijie 21 內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 ?已感染但尚處在潛伏期 ， 以圖阻止其發(fā)生 ?防止原有感染的復(fù)發(fā) （ 如風(fēng)濕熱 ） ?預(yù)防潛伏感染激活再治療 ?高危人群與易感病原體密切接觸后 ?免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染 2022/2/3 Bijie 22 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 1. 清潔手術(shù)： ? 手術(shù)野為人體無菌部位 ， 局部無炎癥 、 無損傷 ，也不涉及呼吸道 、 消化道 、 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 。 2022/2/3 Bijie 23 2. 清潔 污染手術(shù)： ? 上 、 下呼吸道 、 上 、 下消化道 、 泌尿生殖道手術(shù) ，或經(jīng)以上器官的手術(shù) ， 如經(jīng)口咽部大手術(shù) 、 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù) ， 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 。 3. 污染手術(shù)： ? 由于胃腸道 、 尿路 、 膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù) 。 2022/2/3 Bijie 24 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇 ? 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 。 ? 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 ， 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 ， 如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物 。 2022/2/3 Bijie 25 給藥方法 ? 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 抗菌藥物 的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)， ? 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。接受清潔 污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至 48小時(shí)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者， 抗菌藥物 使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。326(5):281~286 2847例選擇性清潔或清潔污染切口 2022/2/3 Bijie 31 證據(jù)級(jí)別 Ⅰa 證據(jù)來源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的 Meta分析 Ⅰb 證據(jù)來源于至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Ⅱa 證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的試驗(yàn) Ⅱb 證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究 Ⅲ 證據(jù)來源于來設(shè)計(jì)良好 、 非實(shí)驗(yàn)的描述性研究如比較研究 、 相關(guān)性研究或病例研究 Ⅳ 證據(jù)來源于專家委員會(huì)報(bào)告或觀點(diǎn)，和 /或權(quán)威人士臨床經(jīng)驗(yàn) 2022/2/3 Bijie 32 臨床常見手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議 (2) 2022/2/3 Bijie 33 抗生素單次與多次給藥 預(yù)防大手術(shù) SSI效果比較的系統(tǒng)綜述 ? 干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn) ? 最后入選： 28篇 9478例病人 ? 總計(jì)： 單次比多次的 OR為 (, 。 urethral dilatation, cystoscopy ?vaginal delivery in presence of infection or prolonged labour ?circumcision (ritual, especially in Aborigines) ?surgical procedures in the presence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device) vaginal hysterectomy ?vaginal delivery ?caesarean section (see Obstetric and gynaecological surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section) ?surgical procedures in the absence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device) Gastrointestinal tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens) sclerotherapy for oesophageal varices ?endoscopic retrograde cholangiography ?biliary tract surgery ?surgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy (including colonoscopy), biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomy ?transoesophageal echocardiography ?endoscopy +/ biopsy, including colonoscopy ?percutaneous endoscopic gastrostomy Other procedures 2022/2/3 Bijie 38 Standard treatment guidelines 標(biāo)準(zhǔn)治療方案 (STG) ? Step 1 Identify working group ? Step 2 Develop an overall plan for developing and implementing STG ? Step 3 Identify the diseases for which STGs are needed ? Step 4 Determine the appropriate treatment ? Step 5 – Determine what information should be included in the STGs ? Step 6 Draft the STGs for ments and pilot test ? Step 7 Implement: publish, launch, disseminate, train and supervise Step 8 Update 2022/2/3 Bijie 39 急性支氣管炎的抗生素治療 ? 背景： 對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)最常見的急性支氣管炎的抗生素治療尚有爭議。 ? 目的： 急性支氣管炎患者可能很少顯示細(xì)菌感染證據(jù)。本評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)估臨床診斷急性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素的效果。 ? 納入標(biāo)準(zhǔn)： 比較任何抗生素與安慰劑治療急性支氣管炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 2022/2/3 Bijie 40 ? 主要結(jié)果： 8項(xiàng)研究共包括 750名患者，年齡 865歲以上，包括吸煙和非吸煙者。對(duì)結(jié)果測(cè)量變異進(jìn)行了評(píng)估?？傊?， 抗生素使用組效果略勝于安慰劑組 ,隨訪中少有報(bào)道感覺不適（ OR： ； 95%CI: ），內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估無明顯改善（ OR:； 95%CI: ），或有異常的肺部結(jié)果（ OR:， 95%CI: ），較快重返工作或恢復(fù)日?；顒?dòng)（加權(quán)均數(shù)差：早 ，95%CI: ）。 ? 評(píng)價(jià)者結(jié)論： 抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，副作用危險(xiǎn)相對(duì)小。 2022/2/3 Bijie 41 新加坡成人抗生素使用指南 （ ） 新加坡衛(wèi)生署 新加坡醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì) 新加坡醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì) 證據(jù)等級(jí) Ⅰ a 證據(jù)來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ randomised controlled trial, RCT）的薈萃分析 Ⅰ b 證據(jù)至少來自 1份 RCT Ⅱ a 證據(jù)至少來自 1份對(duì)照非隨機(jī)研究文獻(xiàn) Ⅱ b 證據(jù)至少來自 1份設(shè)計(jì)周密設(shè)計(jì)的卡方檢驗(yàn)論文 Ⅲ 證據(jù)來自周密設(shè)計(jì)的非卡方檢驗(yàn)論文，如比較研究、相關(guān)研究及病例研究。 B （證據(jù)等級(jí) Ⅱ a、 Ⅱ b、 Ⅲ ） 需要有實(shí)用的嚴(yán)格的臨床研究，但不是隨機(jī)臨床研究。（ A， Ⅰ b） UTI婦女 A 女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。 A 女性膀胱炎治療，用長效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為 3天。（ A， Ⅰ a） B 女性反復(fù)發(fā)作 UTI的治療方法是，用小劑量持續(xù)預(yù)防或性交后預(yù)防，為期3～ 6個(gè)月。（ B， Ⅲ ） B 慢性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程 12周。（ C， Ⅳ ） 2022/2/3 Bijie 43 女性腎盂腎炎 B 女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第 2代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治療；或用 β—內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第 2代頭孢霉素、 β—內(nèi)酰胺酶抑制劑。（ B， Ⅲ ） 孕婦 UTI A 孕婦無癥狀細(xì)菌尿應(yīng)用根據(jù)培養(yǎng)與敏測(cè)結(jié)果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為 7天。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為 14天。 (C,Ⅳ ) A 輕、中度有合并征的 UTI 病人，推薦用口服氟喹諾酮、長效磺胺。 (C, Ⅳ ) C 有基礎(chǔ)病或住院病人罹患有合并癥的 UTI,推薦使用靜脈第 3代頭孢霉素、氟喹諾酮或 β—內(nèi)酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。應(yīng)該住院而在門診治療病死率可達(dá) 20% B內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林 /克拉維酸；或先 頭孢曲松 然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟） 加 大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或 （單用） 抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類 2022/2/3 Bijie 52 IIIa組：住院病人，未入 ICU，伴有心肺疾病，和 /或其他修正因子（包括住護(hù)理院） 常見病原 治療 ? 肺炎鏈球菌（包括 DRSP） ? 流感嗜血桿菌 ? 肺炎支原體 ? 肺炎衣原體 ? 混合感染 (細(xì)菌 +不典型病原 ) ? 腸道革蘭陰性桿菌 ? 吸入（厭氧菌） ? 病毒 ? 軍團(tuán)菌 ? 其他：結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲 備注： (1)除外 HIV感染可能的病人； (2)1/3～ 1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序； (4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果 B內(nèi)酰胺類對(duì)酶敏感； (5)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）； (*)病死率 5～ 25％，常發(fā)生于頭 7天內(nèi) 靜脈用 B內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、 頭孢曲松 、氨芐西林 /舒巴坦、大劑量阿莫西林） 加 （靜脈或口服） 大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或 （靜脈單用） 抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類 2022/2/3 Bijie 53 IIIb組：住院病人，未入 ICU，無心肺疾