【正文】 tive or prosthetic) ?rubberdam placement ?placement/removal of prosthetic or orthodontic appliances ?taking of impressions ?fluoride treatment ?taking of intraoral radiographs ?orthodontic appliance adjustment ?brushing, flossing 2022/2/3 Bijie 37 Other procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis remended Not remended Respiratory tract (see Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens) tonsillectomy/adenoidectomy ?rigid bronchoscopy ?surgery involving bronchial mucosa flexible bronchoscopy +/ biopsy ?endotracheal intubation ? tympanostomy tube insertion Genitourinary tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens) prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy。 2022/2/3 Bijie 26 好的“抗菌藥物用藥指南”特征 ? 科學性 – 根據(jù)循證醫(yī)學原理編寫，流行病學、耐藥性監(jiān)測和隨機對照臨床試驗結果等 ? 針對性 – 有具體條款、細則，可操作性 ? 及時更新 – 根據(jù)耐藥性變化、藥物供貨和最新證據(jù)等 2022/2/3 Bijie 27 外科抗生素預防性應用 全國臨床應用指南 2022/2/3 Bijie 28 外科圍術期抗生素使用問題 ? 圍術期抗生素應用究竟有無作用 ? ? 什么時候開始用藥 ? ? 抗生素種類選擇 ? ? 使用單次還是多次 ? ? 采用怎樣的給藥途徑？ 2022/2/3 Bijie 29 臨床常見手術圍術期抗生素預防性應用的建議 (1) 2022/2/3 Bijie 30 抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection Classen DC, et al. NEJM 1992。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。 ? 手術時間較短 (2小時 )的清潔手術，術前用藥一次即可。 ? 如果手術時間超過 3小時，或失血量大 (1500 ml)，可手術中給予第 2劑。 ? 選用的抗菌藥物必須是療效肯定 、 安全 、 使用方便及價格相對較低的品種 。 ? 為預防術后切口感染 ， 應針對金黃色葡萄球菌（ 以下簡稱金葡菌 ） 選用藥物 。此類手術需預防用抗菌藥物 。 ? 由于手術部位存在大量人體寄殖菌群 ， 手術時可能污染手術野引致感染 ， 故此類手術需預防用抗菌藥物 。 手術野無污染 ， 通常不需預防用抗菌藥物 ， 僅在下列情況時可考慮預防用藥： – 手術范圍大 、 時間長 、 污染機會增加； – 手術涉及重要臟器 ， 一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者 ，如頭顱手術 、 心臟手術 、 眼內(nèi)手術等； – 異物植入手術 ， 如人工心瓣膜植入 、 永久性心臟起博器放置 、 人工關節(jié)置換等； – 高齡或免疫缺陷者等高危人群 。 預防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調，以免因此而誘發(fā)二重感染。 一般情況不要因預防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。 細菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。 根據(jù)細菌學檢查結果 ， 結合臨床選用敏感的抗生素 。 對病情嚴重或細菌性感染不能排除者 ， 可針對性地選用抗生素 ， 并密切注意病情變化 ， 一旦確認為非細菌性感染者 ， 應立即停用抗生素 。 2022/2/3 Bijie 14 ? ―零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)定 – 減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的細菌耐藥現(xiàn)象 – 引起公眾對抗菌藥物問題的關注 ? 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 – 在制度上和技術層面上科學、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用各個品種、各個劑型的抗菌藥物 – 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴重的細菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應 2022/2/3 Bijie 15 指導原則 VS應用指南 ? 由于我國地廣人多，不同地區(qū)不同級別醫(yī)院所面對的病種、病人的病情、抗菌藥物供應和用藥習慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南”來指導臨床用藥是不現(xiàn)實的，也是不合理的 ? 如果只有原則而沒有細則（ “指南”），即對某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導臨床用藥的作用 不同地區(qū)、不同醫(yī)院應根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實施細則 抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則 ＝抗菌藥物臨床應用指南 2022/2/3 Bijie 16 應該制訂怎樣的 抗菌藥物應用指南？ 2022/2/3 Bijie 17 抗菌藥物應用指南的類型 ? 總體原則與大綱 ? 專門領域或疾病的具體細則 ? 全國性、省市級、醫(yī)院層面 2022/2/3 Bijie 18 合理地使用抗生素原則 （醫(yī)院感染管理規(guī)范） 抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的 ， 能用低級的不用高級的 ， 用一種能解決問題的就不用 聯(lián)合 病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者 ， 一般不使用抗生素 。2022/2/3 Bijie 1 “抗菌藥物臨床應用指導原則” 在指導臨床合理用藥中的價值 復旦大學附屬中山醫(yī)院 胡必杰 2022/2/3 Bijie 2 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 前言 …….. 《 指導原則 》 對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到 提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用 的目的。 2022/2/3 Bijie 3 如何發(fā)揮 “抗菌藥物臨床應用指導原則” 在指導臨床合理用藥中的作用 2022/2/3 Bijie 4 抗菌藥物的臨床應用 ? 抗菌藥物的應用目的 – 預防，治療 ? 抗菌藥物的品種選擇 – 目標性和經(jīng)驗性 ? 抗菌藥物的使用方法 – 局部與全身（口服，肌注，靜脈） – 單用與聯(lián)合 – 療程 – 特殊人群中的應用 ? 抗菌治療的策略 – 序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥 2022/2/3 Bijie 5 抗感染治療選擇是 臨床上最困難的用藥決策 ? 要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎） ? 用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染） ? 用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染） ? 細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結果如何） ? 用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物 PK/PD） ? 靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度） ? 藥物能達到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度） ? 藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） ? 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用） ? 沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學分析） ? 用 1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題） ? 會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響） ? 會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度） ? ………… 2022/2/3 Bijie 6 在中國臨床有供貨的抗菌藥物 超過 100種！ ? 青霉素類 ? 一代頭孢 ? 二代頭孢 ? 三代頭孢與四代頭孢 ? B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復合制劑 ? 碳青霉烯類 ? 頭霉素類與其他 B內(nèi)酰胺類 ? 氟喹諾酮類 ? 大環(huán)內(nèi)酯類 ? 氨基糖苷類 ? 糖肽類 ? 抗真菌藥物 ? ……… 2022/2/3 Bijie 7 臨床醫(yī)師在感染領域 已陷入有史以來最嚴重的困境 ? 在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn) ? 在抗感染化療藥物不斷增加的同時，許多微生物對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇 ? 感染 微生物 抗生素的學科發(fā)展和知識爆炸程度不亞于其他醫(yī)學專業(yè)，但臨床缺乏足夠認識 ? 藥物選擇錯誤導致藥費增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生 2022/2/3 Bijie 8 細菌耐藥防治策略 建立醫(yī)院處方委員，對一定時期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作出決策 提高病原學診斷水平，改善臨床用藥的針對性和選擇性 有限藥敏報告（實驗室報告藥敏從簡單藥物開始，僅報告 1～ 2種，限制臨床用藥的隨意性和不適當使用高新品種） 制定抗菌藥物治療指南 停用高耐藥抗生素或定期“開放”高新抗生素 為決策和管理部門提供咨詢 抗生素處方附加申請表（包括病原學診斷和選藥指征） 48h醫(yī)囑自動停止（ 48h后是否繼續(xù)或更改由上級醫(yī)師根據(jù)病原學診斷和臨床重新評價后決定） 研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物 臨床醫(yī)師分級處方權 開展耐藥性監(jiān)測，與臨床密切結合，為臨床服務并指導臨床 對非醫(yī)學領域的抗生素及其應用進行管理 普及和強化抗菌藥物學及其相關教育 管理 學術和教育 2022/2/3 Bijie 9 社區(qū)呼吸道感染 經(jīng)驗性治療 VS 目標 (病原學 )治療 ? 需要時間 ? 檢驗技術落后 ? 尚未認識的病原菌 ? 感染菌與污染菌區(qū)分 ? 常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出 ? 常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋 ? ………… 2022/2/3 Bijie 10 社區(qū)獲得性肺炎病原菌 ? 門診病人 40~50%病原體不明 – 肺炎鏈球菌 9～ 20％，所有痰培養(yǎng)的病人 – 肺炎支原體 13～ 37％，所有血清學的病人 – 肺炎衣原體 17% – 嗜肺軍團菌 ～ 13% ? 住院但不入 ICU – 肺炎鏈球菌 20～ 60％ – 流感嗜血桿菌 3~10% – 金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜ 10% ? 入 ICU – 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌 – 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌 2022/2/3 Bijie 11 哪些 CAP需要病原學檢查？ ? 積累當?shù)氐牟≡瓕W流行病學資料 ? 需要住院的中度病情的肺炎 ? 需要住 ICU的重癥肺炎必須做 ? 診斷有疑難或抗菌治療反應不佳 – 是否感染： 肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎 – 是否耐藥菌感染：綠膿桿菌， MRSA， PRSP…… – 是否特殊病原感染：結核，真菌， PCP，肺吸蟲 … 2022/2/3 Bijie 12 應該建立什么樣的經(jīng)驗性用藥？ ? 經(jīng)驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案 ? 良好的經(jīng)驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上的用藥方案 ? “抗菌藥物應用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗性用藥 2022/2/3 Bijie 13 指導文件該如何稱呼？ ? 抗菌藥物臨床應用指南 ? 抗菌藥物標準治療指南 ? 抗菌藥物使用規(guī)范 ? 抗菌藥物臨床合理應用指導方案 ? 抗菌藥物應用原則 ? 抗菌藥物臨床應用指導原則 須強制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。 對發(fā)熱原因不明 ， 且無可疑細菌感染征象者 ， 不宜使用抗生素 。 對重癥細菌感染 、 醫(yī)院感染或難治性感染 ， 應力爭采集標本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗 。