眼科顯微手術(shù)基本操作的訓練節(jié)選(編輯修改稿)
2025-08-26 02:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 方向等錯誤均不利于傷口的修復愈合，還容易帶來相關(guān)并發(fā)癥。因此，練就熟練的打結(jié)手法和完成高質(zhì)量的線結(jié)，是最重要的基本功。眼科顯微手術(shù)縫線打結(jié)都是外科結(jié)。1） 打第一個結(jié)時，進出組織的線頭和線尾均向?qū)?cè)方向牽拉收緊，高分子材料縫線應(yīng)繞兩圈打結(jié)，繞線的方向可以正或者反向，但以后每一次繞線均與上一次方向相反。2） 打第一個結(jié)后將縫線拉向?qū)?cè)以卡住結(jié)不松脫，并以此來調(diào)整縫線的松緊是否適度；第二個結(jié)是為了固定住第一個結(jié)確認的松緊度，而不改變第一個結(jié)控制的松緊度；第三個結(jié)是加保險，以防松脫。3） 打結(jié)時候線頭線尾拉緊時要成一直線，并與縫線的方向一致，這樣可以精確控制打結(jié)時的松緊度，否則線頭線尾成角度的話，固定的線結(jié)實際松緊度會有一定的下降，將造成線結(jié)偏松。4） 線結(jié)完成后，用顯微結(jié)膜剪刀貼近線結(jié)處剪斷，以防脫結(jié)。再用打結(jié)鑷將線結(jié)拉入針道內(nèi)，以避免線結(jié)對眼部的刺激。如果線結(jié)斷段的線頭太長，則拉入針道可能困難。四、主要顯微手術(shù)操作的具體步驟角膜縫合的具體操作1） 將傷口調(diào)節(jié)至顯微鏡視野中央，放大顯微倍數(shù)，到能清晰看見傷口，特別是縫合不規(guī)則傷口或有眼內(nèi)容嵌頓于傷口時，一定要盡量放大顯微倍數(shù)，保證能清晰看見傷口細節(jié)及縫針有無觸及眼內(nèi)組織。2） 左手持有齒鑷，右手持持針器，用后者持100縫針。顯微持針器持針方法：持針位置為針的前2/3與后1/3交界處，持針器與針體接觸部位相垂直，這樣持針最為穩(wěn)定，對運針時的方向掌控最好；而針前部2/3足以穿出絕大部分需縫合的組織，否則容易在運針到一半，針尖還沒有突破出針前，持針器就已經(jīng)受到進針點組織的阻礙而無法繼續(xù)運針，需接力。圖15229 正向（左圖）和反向（右圖）持針方法：縫針垂直于持針器切線方向。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處3） 左手有齒鑷從視野左側(cè)進入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。圖15230 左手有齒鑷固定眼球：直接鉗夾傷口，或鉗夾傷口延長線與角鞏緣的交界點4） 右手持持針器的手勢前文已經(jīng)介紹過。在整個手術(shù)過程中，持針的手指和虎口與持針器的相對位置應(yīng)該基本固定不變，手指僅在開合持針器的時候進行動作（同理顯微剪刀操作時手指也僅在剪線時行開合動作），這樣可以保證持針器在手中的穩(wěn)定性。而選擇運針方向、運針動作等操作主要是通過手腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)來完成。5） 右手持針從視野的運針針尾側(cè)進入視野，即如果計劃縫針從角膜6點向12點運針縫合，則右手縫針從6點方向進入視野；如果計劃縫針從角膜8點向1點運針縫合，則右手縫針從8點方向進入視野。這樣做的好處是：縫針尾部的縫線將保持在視野外，不會留在視野內(nèi)影響操作。如果右手應(yīng)該從6點進入?yún)s改為從其他角度（例如12點）進入視野，則縫合開始時會見到縫線就躺在視野內(nèi)傷口表面，嚴重影響運針和打結(jié)的進行。圖15231 縫合是7點向1點方向運針，故縫針應(yīng)（如左圖）從視野外7點方向進入，保持縫線位于視野外。而右圖中縫針從11點方向進入視野，則縫線會留在視野中，影響手術(shù)操作。6） 縫合開始前，首先將縫針懸置在傷口表面，屈伸手腕關(guān)節(jié)來選擇運針的方向。一般情況下，運針方向與傷口軸線垂直。在確定運針方向后，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運針方向的穩(wěn)定。7） 然后嘗試旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)，在傷口上空來凌空完成運針動作預試驗，以檢測自己是否能在保持手腕屈伸度（即穩(wěn)定運針方向）下完成運針動作。8） 當角膜傷口處于近垂直的角度時，操作者會發(fā)現(xiàn)手腕為迎合傷口角度而過伸或過屈，使得手腕旋轉(zhuǎn)受限，從而無法順利完成運針。臨床上有3種方法可以解決這種情況：?最常用的是左手鉗夾角鞏緣的有齒鑷略施加一個順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)的力，旋轉(zhuǎn)眼球2030度，即可改變運針方向到順手的角度。但實驗室練習時眼球是固定的，無法采用本方法；?請護士旋轉(zhuǎn)顯微鏡2030度，手術(shù)者相應(yīng)移動座位，亦可以改變運針方向。實驗室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；?持針器反持縫針，反向縫合。這點操作者自己在實驗室可以嘗試。9） 調(diào)節(jié)好位置后，可重復6兩個步驟，再次確認右手持針器和手腕活動，準備就緒。10） 再次將縫針按計劃運針方向橫置于角膜傷口上表面，預測縫針進出角膜傷口兩側(cè)表面的位點（進出點與角膜傷口交點之間距離應(yīng)為1/2標準縫線寬度）。11） 垂直100縫針于角膜表面，刺入角膜，穿刺時左手有齒鑷可向穿刺相反方向予以助力。針尖進入角膜后，手腕沿縫針弧度旋轉(zhuǎn)運針，向原定運針方向（主要是垂直于角膜傷口軸線方向）向角膜內(nèi)“送”進縫針至角膜傷口斷面。一般斷面為最低點，深約3/4角膜厚度。12） 這時觀察傷口內(nèi)有無眼內(nèi)組織嵌頓，如果無，進入到步驟13；如果有，進入到步驟14（實驗室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經(jīng)萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實驗室無法鍛煉有眼內(nèi)容嵌頓的角膜傷口的縫合）。13） 角膜傷口無眼內(nèi)組織嵌頓，這時縫針從傷口一側(cè)斷面進入另一側(cè)斷面，要求穿刺入另一斷面的點是和原斷面穿刺出的點在原結(jié)構(gòu)上對應(yīng)的點，這樣可以避免角膜傷口在縫合后出現(xiàn)左右錯位或上下錯層。具體在顯微鏡下操作時：觀察傷口兩側(cè)的表面是否保持在一個平面（有無上下錯層）；觀察傷口兩側(cè)斷面有無左右錯位。如果有，右手縫針相應(yīng)移動，帶動縫針所在的角膜傷口一側(cè)斷端移動，對準正確的左右和上下位置，然后運針向前，穿刺進入另一側(cè)斷面。這樣操作能最大限度保證傷口對合正確。 然后進入到步驟17。14） 角膜傷口有眼內(nèi)組織（例如虹膜）嵌頓，則左手有齒鑷應(yīng)夾住該側(cè)角膜傷口（有齒鑷中有兩個齒的一端夾傷口內(nèi)面），臨床上助手亦可用顯微虹膜恢復器協(xié)助推壓眼內(nèi)組織，暴露出縫針將穿刺出角膜傷口斷面的位點。右手縫針穿刺出斷面后，左手有齒鑷即松開角膜，改按壓嵌頓的眼內(nèi)組織，保證眼內(nèi)組織不被縫針觸及?？p針穿刺出該側(cè)角膜斷面后，可直接進入對側(cè)角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對容易穿過嵌頓的眼內(nèi)組織，造成術(shù)后眼內(nèi)組織前粘的情況）。出針時持針器也應(yīng)該順著縫針弧度而旋轉(zhuǎn)著向外運出縫針，不要生硬的按一個固定的方向拔出縫針，會使角膜變形并損傷縫針。15） 右手持針器重新持針：顯微鏡下持針方
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