眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練節(jié)選-文庫(kù)吧
2025-07-15 02:09 本頁面
【正文】 直至縫針從另一側(cè)角膜表面近垂直出針，按照這樣的原理運(yùn)針穿過整個(gè)角膜才是完美的過程。一般在眼壓不太低的情況下，運(yùn)針時(shí)如果始終保持“銳性穿刺”，顯微鏡下可見入針側(cè)的傷口不會(huì)出現(xiàn)明顯的上抬或下陷現(xiàn)象。如果運(yùn)針時(shí)角膜出現(xiàn)上抬或下陷現(xiàn)象，則提示運(yùn)針時(shí)并未完全沿著縫針弧度運(yùn)針并保持“銳性穿刺”，而是附帶一定的上抬或下壓的動(dòng)作，后者會(huì)導(dǎo)致運(yùn)針阻力增加（即“鈍性穿刺”）和傷口一側(cè)角膜變形的狀況。故縫合時(shí)如果發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行反向調(diào)節(jié)角膜平面，并調(diào)整運(yùn)針方向。圖15224 當(dāng)運(yùn)針方向不完全按照縫針弧度，而是有向下壓的動(dòng)作，則會(huì)導(dǎo)致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗。4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請(qǐng)注意通過控制進(jìn)針點(diǎn)和運(yùn)針方向，來將整個(gè)運(yùn)針?biāo)淼赖淖钌钐?/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。注意這里的角膜傷口指垂直于角膜表面的傷口，而斜行的傷口縫合下文另行討論）時(shí)，即從角膜傷口一側(cè)斷面穿出并刺入到另外一側(cè)斷面時(shí)，要保證使兩側(cè)傷口在同一平面，這樣縫合的傷口對(duì)合整齊，否則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)層。推薦方法：運(yùn)針從一側(cè)斷面即將進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要在顯微鏡下確認(rèn)傷口兩側(cè)的角膜表面處于同一水平再繼續(xù)運(yùn)針。如果顯微鏡下見傷口兩側(cè)表面有錯(cuò)位，則右手適當(dāng)上提或下壓縫針?biāo)趥?cè)斷端，使傷口兩側(cè)恢復(fù)一平面后再運(yùn)針，以糾正傷口錯(cuò)位閉合。圖15225 如果角膜表面不處于同一平面時(shí)盲目運(yùn)針穿過傷口斷面兩側(cè)，則縫合后傷口會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)層。需要在這時(shí)將縫針下壓或上抬，將角膜恢復(fù)同一平面然后繼續(xù)運(yùn)針，保證對(duì)合準(zhǔn)確。5） 對(duì)位縫合：縫合時(shí)還要注意傷口兩側(cè)是有無左右錯(cuò)位。如果縫合左右錯(cuò)位會(huì)造成傷口扭曲對(duì)合，出現(xiàn)滲漏或術(shù)后嚴(yán)重散光等并發(fā)癥。一般較短的、整齊的傷口容易對(duì)合整齊，而較長(zhǎng)的、不規(guī)則的傷口，對(duì)合往往會(huì)左右錯(cuò)位。故在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)該首先縫合傷口中有提示定位標(biāo)記作用的位點(diǎn)，例如角鞏緣交界或不規(guī)則傷口的折角處?？p合時(shí)首先將角鞏緣對(duì)齊進(jìn)行縫合，或者將一側(cè)斷面的凸角傷口對(duì)合到另一側(cè)對(duì)應(yīng)的凹角傷口處進(jìn)行縫合。切記縫合時(shí)，從傷口凸面?zhèn)冗M(jìn)針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進(jìn)針，則穩(wěn)定的凹面會(huì)使得操作變得相對(duì)容易。而如果從凹面進(jìn)針并穿刺凸面斷面頂角，則操作就困難的多，容易出現(xiàn)左右錯(cuò)位。如果是較長(zhǎng)整齊傷口，也建議先將中間先對(duì)位縫合，再分段向兩側(cè)縫合，也有助于避免傷口左右錯(cuò)位的發(fā)生。 圖15226 為保證傷口對(duì)位整齊，應(yīng)首先縫合有解剖定位結(jié)構(gòu)的傷口位點(diǎn)。如左側(cè)傷口應(yīng)先縫合角鞏緣，對(duì)齊角膜邊緣；右側(cè)傷口先縫合傷口頂角位點(diǎn)，而且從傷口凸面進(jìn)針，穿過斷面，從凹面一側(cè)出針。6）避免傷口眼內(nèi)組織嵌頓：從一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要切記運(yùn)針時(shí)不能帶入眼內(nèi)組織（主要是虹膜），否則會(huì)引起該眼內(nèi)容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。解決的方法是：?右手運(yùn)針針時(shí)，左手用有齒鑷、或助手虹膜恢復(fù)器向下按摩傷口內(nèi)的眼內(nèi)組織，避開斷面之間的運(yùn)針線路；?如眼內(nèi)組織很難壓回，在一側(cè)傷口斷面出針后先拔出縫針，重新右手持針并避開眼內(nèi)組織，再在另一側(cè)傷口內(nèi)斷面上定位到正確位置進(jìn)針。注意運(yùn)針通過斷面兩側(cè)的位點(diǎn)必須左右上下對(duì)合準(zhǔn)確；?除以上兩個(gè)方法外，還能在縫合傷口順序上進(jìn)行考慮。面對(duì)一個(gè)有眼內(nèi)組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長(zhǎng)的敞開傷口的情況下，任何機(jī)械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內(nèi)組織的努力都往往難以見效的，眼內(nèi)組織或粘彈劑會(huì)隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開的傷口。面對(duì)這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個(gè)傷口，然后從傷口內(nèi)推注少量粘彈劑回納眼內(nèi)組織并形成前房，然后再進(jìn)行其余傷口的對(duì)位縫合。 7）避免暴力運(yùn)針：當(dāng)眼壓過低、出針側(cè)角膜斷面未固定時(shí)，容易出現(xiàn)運(yùn)針困難、無法自行刺出角膜，或者縫針無法對(duì)準(zhǔn)預(yù)期的出針點(diǎn)穿出角膜等情況。初學(xué)者遇到這種情況往往會(huì)下意識(shí)地出現(xiàn)將持針器用力向上“扳”針尾的動(dòng)作，其后果往往是將縫針扳直、變形。遇見這類情況切忌用蠻力，只需要左手的器械在預(yù)期出針的角膜位點(diǎn)稍遠(yuǎn)端予以輕輕頂壓，施以一個(gè)反向的壓力，右手配合繼續(xù)沿縫針弧線正向運(yùn)針，兩側(cè)一配合，即可完成出針。圖15227 運(yùn)針不順利時(shí)，切忌如圖向上扳縫針，會(huì)導(dǎo)致縫針變形。而是繼續(xù)向縫針弧度方向運(yùn)針，左手有齒鑷可以適當(dāng)壓迫遠(yuǎn)端角膜，輔助運(yùn)針出針。 8）沿著縫針弧度出針：針尖出對(duì)側(cè)角膜后，右手持針器松開針尾，輕輕鉗夾住露出的針尖部分，仍然沿著縫針的弧度旋轉(zhuǎn)地拔出縫針。部分初學(xué)者在這一時(shí)刻會(huì)出現(xiàn)精神松懈，直接沿直線外拔縫針，結(jié)果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時(shí)，往往會(huì)使角膜出現(xiàn)變形，傷口一過性哆開，眼內(nèi)組織外涌，造成不必要的損傷。切記整個(gè)角膜縫合的運(yùn)針過程應(yīng)該按照100縫針的固有弧度進(jìn)行運(yùn)針，順勢(shì)拔針而不應(yīng)有阻力。圖15228 縫針穿出角膜后，持針器鉗夾針尖，繼續(xù)沿著縫針固有弧度旋轉(zhuǎn)出針。而不能直線出針。要注意臨床上縫合角膜傷口與實(shí)驗(yàn)室操練不同的是：無論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內(nèi)壓的行為都會(huì)促進(jìn)玻璃體從敞開的傷口排出，過快或過多的玻璃體排出可能牽引視網(wǎng)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜一同被排出眼球，導(dǎo)致完全失明。因此，縫合角膜傷口手術(shù)操作時(shí)不能壓迫眼球，并囑患者放松，不能咳嗽屏氣，避免眶壓增高。手術(shù)前還要特別注意麻醉，避免患者因術(shù)中疼痛而屏氣升高眶壓，甚至不配合手術(shù)。術(shù)前患者如有情緒激動(dòng)、哭吵、智能障礙等不能配合手術(shù)情況者，應(yīng)果斷全身麻醉。手術(shù)的目的不僅是角膜傷口維持對(duì)合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內(nèi)的瘢痕產(chǎn)生，將對(duì)視力的影響降到最低。尼龍縫線的線結(jié)應(yīng)該盡量拉入針道內(nèi)以減少眼部的刺激，其不可降解性會(huì)避免可吸收縫線吸收時(shí)引起的組織反應(yīng)，后者會(huì)加重角膜內(nèi)瘢痕的形成。另外無血管的角膜傷口愈合時(shí)間要長(zhǎng)于有血管的其他眼部組織，用可吸收線縫合的話很可能在角膜牢固愈合前就已經(jīng)降解松弛，傷口可能再度裂開。一般角膜傷口在縫合術(shù)后1到3個(gè)月拆線，較大的、不規(guī)則的傷口可分多次間斷拆線，以避免傷口未完全愈合而裂開；而較小的角膜傷口可在術(shù)后1個(gè)月拆線。顯微縫合的打結(jié)原則傷口縫合后縫線的打結(jié)也很關(guān)鍵，正確的線結(jié)可以促進(jìn)傷口愈合，而線結(jié)過緊、過松或
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