眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練節(jié)選(已修改)
2025-08-11 02:09 本頁面
【正文】 . . . . .眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練（節(jié)選）第一節(jié) 眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑（一） 循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)要求推薦住院醫(yī)師學(xué)習(xí)眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑如下，應(yīng)該循序漸進(jìn)。 “基本動(dòng)作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科顯微手術(shù)基本動(dòng)作（握持顯微器械、使用顯微鏡）； “基本操作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科手術(shù)基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）； “主要步驟”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握各種手術(shù)的主要步驟（注：只有部分手術(shù)步驟可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)學(xué)習(xí)，而且實(shí)驗(yàn)室里的模擬狀況與臨床實(shí)際病情會(huì)有不同，日后進(jìn)入臨床手術(shù)時(shí)需要注意個(gè)體化調(diào)整）；（a）全層穿透性角膜移植 （掌握各個(gè)方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。（b）各種不規(guī)則角膜、鞏膜全層傷口縫合 （掌握如何設(shè)計(jì)不規(guī)則傷口縫合手術(shù)，并能熟練運(yùn)用學(xué)到的各種角膜縫合操作手法去完成）。（c）青光眼小梁切除術(shù)中“剝制鞏膜瓣”、“小梁切除”、“鞏膜瓣縫合”三個(gè)步驟 （掌握如何使用顯微手術(shù)刀）。（d）小切口白內(nèi)障Mininuc手術(shù)中“安置前房成形器”、“做口袋狀角鞏膜隧道長切口”、“撕囊或截囊”、“水分離水分層”、“娩核”（掌握手術(shù)刀使用方法，做鞏膜隧道切口，并學(xué)習(xí)撕囊等白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)）。 臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，利用已經(jīng)掌握的縫合清創(chuàng)等手術(shù)操作技能，實(shí)踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補(bǔ)術(shù)。 臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開始，逐步實(shí)踐有關(guān)的青光眼和白內(nèi)障手術(shù)分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。整條路徑（15，及第3條下的a—d）的前一步為后一步的基礎(chǔ)，應(yīng)該在前一步熟練掌握后才進(jìn)行下一步練習(xí)，不應(yīng)該跳躍式學(xué)習(xí)，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程。完成以上路徑后，即能熟練掌握基本眼科手術(shù)操作，掌握眼外傷、青光眼、白內(nèi)障等眼前段常規(guī)手術(shù)。第二節(jié) 眼科顯微手術(shù)的實(shí)驗(yàn)室基本訓(xùn)練操作本節(jié)將以實(shí)驗(yàn)室的手術(shù)操作練習(xí)為主線，介紹上述眼科顯微手術(shù)學(xué)習(xí)路徑中實(shí)驗(yàn)室部分的基本手術(shù)操作、步驟練習(xí)的原則和實(shí)踐方法。住院醫(yī)師請(qǐng)?jiān)趯?shí)驗(yàn)室內(nèi)按照本文介紹方法練習(xí)基本操作和部分手術(shù)步驟進(jìn)行練習(xí)，直至熟練掌握實(shí)驗(yàn)室能完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，達(dá)到熟能生巧的水平。進(jìn)入臨床時(shí)請(qǐng)牢記本文介紹的臨床與實(shí)驗(yàn)室的不同點(diǎn)及修正關(guān)鍵點(diǎn)，及時(shí)微調(diào)修正自己的操作。度過實(shí)驗(yàn)室與臨床操作技巧的修正磨合期后，將實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練成熟的手術(shù)步驟應(yīng)用于臨床手術(shù)實(shí)踐操作，直至完成手術(shù)。手術(shù)操作的基本功持器械原則（以右利手為例子）右手持械主要是持針器和顯微剪刀等，左手主要是各種鑷子等。1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢(shì) 圖1528 將右手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖1529 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15210 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在器械兩側(cè)有紋路的部位?？梢蚤_合器械，并起到輔助固定作用2）左手持顯微鑷子的姿勢(shì)： 圖15211 將左手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖15212 將顯微鑷置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15213 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在鑷子兩側(cè)，可以開合鑷子，并起到輔助固定作用以上姿勢(shì)簡(jiǎn)單歸納為：中指和虎口兩點(diǎn)的作用是作為托起顯微手術(shù)器械的平臺(tái)，食指和拇指的作用主要是開合器械，輔助固定。這樣共有4個(gè)點(diǎn)固定器械，而一般固定的點(diǎn)越多，器械就越穩(wěn)定，使器械能更加穩(wěn)定地與手成為一體。而除了大拇指和食指控制器械的開合動(dòng)作外，器械的其他運(yùn)動(dòng)和器械的方向位置則主要通過手腕的屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作來完成。過多運(yùn)用手指來控制后者，會(huì)影響器械的穩(wěn)定性。顯微手術(shù)縫合的基本原理縫合技術(shù)是基本顯微操作中最重要的內(nèi)容。這里主要幫助大家從學(xué)習(xí)過程中了解如何將手術(shù)操作細(xì)分為各個(gè)動(dòng)作的原則，通過調(diào)節(jié)各個(gè)動(dòng)作的角度、力度、方向、順序等細(xì)節(jié)來達(dá)到手術(shù)操作的穩(wěn)定性和有效性?？p合主要分為兩個(gè)步驟：一是運(yùn)針，二是打結(jié)。不同的組織（角膜、鞏膜、結(jié)膜、眼瞼等）的運(yùn)針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打結(jié)的原則基本一致。縫合角膜傷口的運(yùn)針原則（100尼龍線）實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備：將豬眼球角膜長軸放置在左右水平方向，角膜面正對(duì)上方，用刀片任意切穿角膜制造角膜穿孔傷模型。選擇100尼龍縫線縫合角膜，是因?yàn)榻悄橥该鳠o血管組織，尼龍線的組織反應(yīng)最輕。100尼龍縫線的縫針弧度就是為了縫合角膜而設(shè)計(jì)的。當(dāng)將縫針垂直于角膜面穿刺進(jìn)入角膜，并沿著針的設(shè)計(jì)弧度“送”進(jìn)角膜，就能在角膜基質(zhì)中劃出一個(gè)符合縫針設(shè)計(jì)弧度的、標(biāo)準(zhǔn)的半圓形隧道：隧道進(jìn)出角膜表面的點(diǎn)之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個(gè)隧道長度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。同理，如果正確操作的話，縫線進(jìn)出角膜這兩點(diǎn)間的距離是恒定的。那么，只要控制好進(jìn)針點(diǎn)的位置和運(yùn)針的方向，那么就等于控制了出針點(diǎn)。圖15223 100縫針垂直進(jìn)針并按照縫針固有弧度在人角膜內(nèi)運(yùn)針，可保證運(yùn)針?biāo)淼赖倪M(jìn)針出針點(diǎn)均垂直于角膜表面，且兩點(diǎn)之間寬度恒定，最低點(diǎn)為角膜3/4厚度。如果運(yùn)針時(shí)能控制進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離為進(jìn)出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側(cè)進(jìn)出針位點(diǎn)的距離相等。1）選擇進(jìn)針位置：以進(jìn)針點(diǎn)與角膜傷口的距離正好是100線縫針標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)出角膜寬度的1/2，這樣其出針點(diǎn)也在角膜傷口另一側(cè)的縫針標(biāo)準(zhǔn)寬度1/2處，保證針距兩端與角膜傷口的跨距相等。2）選擇進(jìn)針方向：針與角膜面垂直，一般情況下垂直于所經(jīng)過的傷口（如果傷口為不規(guī)則型，則原則上運(yùn)針方向于經(jīng)過傷口位點(diǎn)的切線方向垂直，同時(shí)兼顧進(jìn)出點(diǎn)的位置與周邊縫線的關(guān)系進(jìn)行微調(diào)，詳見后文）。3）進(jìn)針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線將針“送”進(jìn)角膜并運(yùn)針；一般在約3/4深處達(dá)到運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)（也應(yīng)該是傷口斷面），穿過傷口斷面進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，
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