【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 可用于淺、深部結(jié)扎。血管鉗或持針鉗既是線(xiàn)的延長(zhǎng)，也是操作者手的延伸。此法適用于線(xiàn)頭太短，徒手打結(jié)有困難時(shí)或打結(jié)空間狹小時(shí)的結(jié)扎；有時(shí)也是為了節(jié)省縫線(xiàn)和穿線(xiàn)時(shí)間。 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ 22 ⑺ ⑻ ⑼ 圖 53 右手打結(jié)法 23 圖 54 左手打結(jié)法 24 兩手動(dòng)作不同 25 兩手動(dòng)作相同 雙手打結(jié)法 26 持鉗打結(jié)法 剪線(xiàn) 手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的剪線(xiàn)就是將縫合或結(jié)扎打結(jié)后殘余的縫線(xiàn)剪除，一般由助手操作完成。初學(xué)剪線(xiàn)者最好是在打結(jié)完成后， 打結(jié)者將雙線(xiàn)尾并攏提取稍偏向左側(cè) ，助手用 左手托住微微張開(kāi)的線(xiàn)剪，“順、滑、斜、剪”：將剪刀近尖端順著縫線(xiàn)向下滑至線(xiàn)結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當(dāng)?shù)慕嵌?，然后將縫線(xiàn)剪斷 。傾斜的角度越大，遺留的線(xiàn)頭越長(zhǎng)；角度越小，遺留的線(xiàn)頭越短。一般來(lái)說(shuō)， 傾斜 45176。左右剪線(xiàn)，遺留的線(xiàn)頭較為適中 (2~3mm)。所要注意 的是在深部組織結(jié)扎、較大血管的結(jié)扎和腸線(xiàn)或尼龍線(xiàn)所作的結(jié)扎，線(xiàn)頭應(yīng)稍留長(zhǎng)一些，如絲線(xiàn)留 2~3mm，羊腸線(xiàn)留 3~5mm，鋼絲線(xiàn)留 5~6mm 并將鋼絲兩斷端擰緊，腸線(xiàn)或尼龍線(xiàn)留 5~10mm，皮膚縫線(xiàn)留 ~1cm 為宜 。線(xiàn)頭過(guò)短的線(xiàn)結(jié)易于滑脫，而線(xiàn)頭過(guò)長(zhǎng)就會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)線(xiàn)頭的異物反應(yīng)。 術(shù)中剪線(xiàn) 換藥與拆線(xiàn) （一）換藥 27 換藥是指 對(duì) 創(chuàng) 口 進(jìn)行敷料更換 的 方法 。傷口包括清潔傷口（無(wú)菌傷口）、污染傷口和感染傷口。清潔傷口換藥就是 更換 傷口敷料，維持傷口無(wú)菌。污染傷口換藥就是去除傷口污染物，控制傷口可能繼發(fā)感染。感染傷口換藥就是清除傷口炎性物，控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。 換藥前準(zhǔn)備 ⑴ 換藥室應(yīng)提早做好室內(nèi)各種清潔工作 ,換藥前半小時(shí)室內(nèi)不作打掃 。 ⑵ 換藥前必須初步了解創(chuàng)口部位、類(lèi)型、大小、深度、創(chuàng)面情況，是否 無(wú) 菌或化膿創(chuàng)口，有無(wú)引流物，以便準(zhǔn)備適當(dāng)敷料和用具，避免造成浪費(fèi)或臨時(shí)忙亂。無(wú)菌創(chuàng)口換藥到無(wú)菌室進(jìn)行，感染創(chuàng)口在普通換藥室內(nèi)進(jìn)行。 ⑶ 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。換藥者應(yīng)戴好口罩、帽子，操作前清潔洗手，對(duì)化膿創(chuàng)口換藥后須重新洗手，再繼續(xù)換藥。 ⑷ 病員應(yīng)選擇適當(dāng)體位，避免病人直接觀(guān)察傷口的操作，必要時(shí)給平臥位，傷口要充分暴露，換藥時(shí)，應(yīng)有足夠的照明光線(xiàn)，注意保暖，避免受涼。會(huì) 陰 部及大面積創(chuàng)口宜用屏風(fēng)隔開(kāi)或單獨(dú)在室內(nèi)換藥。 ⑸ 用物準(zhǔn)備：換藥碗 2 只， 1 只盛無(wú)菌敷料， 1 只盛 碘汀棉球、乙醇 棉球、鹽水棉球、 紗布等 。 有齒鑷和無(wú)齒鑷各 1 把。按創(chuàng)口需要加用油紗布、紗布條、引流藥、外用藥和紗布等。 ⒊ 換藥步驟 ⑴ 外層繃帶和敷料用手取下，緊貼創(chuàng)口的一層敷料用鑷子揭去，揭除敷料的方向與傷口縱細(xì)方向平行，以減少疼痛。 敷料與創(chuàng)面粘連緊時(shí)用鹽水浸潤(rùn)后揭除。 接 觸傷口 敷料的鑷子與接 觸無(wú)菌棉球 的鑷子要分開(kāi)。 ⑵ 左手持另一把無(wú)菌鑷子將藥碗內(nèi)的 碘汀、乙醇 棉球傳遞給右手的一把鑷子操作，用以創(chuàng)口周?chē)つw擦洗。清潔傷口先由創(chuàng)緣向外擦洗，勿使 酒精 流入創(chuàng)口引起疼痛和損傷組織?；搫?chuàng)口，由外向創(chuàng)緣擦試。 （ 3）交換左右手鑷子，右手持的無(wú)菌鑷子，處理傷口內(nèi)。直接用右手的無(wú)菌鑷子取藥碗內(nèi)的鹽水棉球，輕輕清洗創(chuàng)口，去除過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織、腐敗組織或 異物等 ， 禁用干棉球擦洗創(chuàng)口，以防損傷肉芽組織。 （ 4）觀(guān)察傷口的深度及有無(wú)引流不暢等情況， 根據(jù)創(chuàng)口情況選用引流物。淺部傷口常用凡士林紗布；傷口較小而較深時(shí)，應(yīng)將凡士林紗布條送達(dá)創(chuàng)口底部，但不可堵塞外口。創(chuàng)口分泌物很多時(shí)，可用膠管類(lèi)和負(fù)壓吸引。 28 （ 5）以無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，用膠布或繃帶固定 。 ⒋ 創(chuàng)口內(nèi)用藥 ⑴ 清潔創(chuàng)口或肉芽組織生長(zhǎng)健康的創(chuàng)口 ,用無(wú)刺激的油膏或凡士林紗布履蓋 。 ⑵ 傷口分泌物多，肉芽水腫的感染傷口用 2～ 3%鹽水濕敷 。有膿液的 ,用 %利凡諾爾溶液濕敷。 ⑶ 輕度感染的創(chuàng)口，用生理鹽水濕敷。 ⑷ 肉芽組織不健康者用刮匙清除后濕敷。肉芽組織過(guò)高時(shí)用剪刀修平。 ⑸ 綠膿桿菌感染用 1： 1000 苯氧乙醇濕敷，或可試用暴露療法，必需時(shí)用橡皮管或?qū)蚬懿迦雱?chuàng)口內(nèi)，以大量生理鹽水沖洗，或 1%青霉素溶液創(chuàng)口內(nèi)沖洗（但大量沖洗可有全身吸收作用，故濃度不宜超過(guò) 1%）。 ⒌ 創(chuàng)口引流 外科引流有預(yù)防與治療作用。預(yù)防性引流是為了預(yù)防血液、膿液的蓄積而安置的。治療性引流是為引流膿性分泌物、壞死組織，防止傷口早期閉合而安置的。 ⑴ 常用引流物有 :橡皮條、紗布條、卷煙引流條和橡皮管等 .引流物都需用安全別針固定 ,以免滑脫 ,淺 在傷口的預(yù)防性引流一般不作固定 . ⑵ 引流物的拔除，要根據(jù)手術(shù)情況和創(chuàng)口分泌物多少來(lái)決定。預(yù)防積血、積液引流，橡皮條一般在術(shù)后 24～ 48 小時(shí)拔除 .紗布條和分泌物引流條在術(shù)后 2～ 3 日拔除，橡皮管在術(shù)后 4～ 7 日拔除，分泌物顯著減少后，逐步剪短、拔除。 （二）拆線(xiàn) 只有皮膚縫線(xiàn)需要拆除，所以外科拆線(xiàn)尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術(shù)切口發(fā)生某些并發(fā)癥時(shí) (如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等 )拆除縫線(xiàn)的操作過(guò)程。拆線(xiàn)時(shí)應(yīng)注意不使原來(lái)顯露在皮膚外面的線(xiàn)段經(jīng)過(guò)皮下組織以免招致細(xì)菌污染?？p線(xiàn)的拆除時(shí)間應(yīng)結(jié)合切口部位、 局部血液供應(yīng)情況、病人的年齡及營(yíng)養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來(lái)決定。一般來(lái)說(shuō)，頭、面、頸部切口在術(shù)后 5~6 日拆線(xiàn)；軀干部、會(huì)陰部 7 日左右；四肢及關(guān)節(jié)周?chē)谛g(shù)后 8~10 日 (近關(guān)節(jié)處還可適當(dāng)延長(zhǎng)一些 )；減張縫合12～ 14 日。有時(shí)可先采用間隔拆線(xiàn)；已化膿傷口應(yīng)立即拆線(xiàn)；青少年病人可適當(dāng)縮短拆線(xiàn)時(shí)間；年老、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病病人可延遲拆線(xiàn)時(shí)間。 拆線(xiàn)具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線(xiàn)結(jié)輕輕提起，右手將微微張開(kāi)的線(xiàn)剪尖端插入線(xiàn)結(jié)與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線(xiàn)剪斷，然后，快速輕巧 地將縫線(xiàn)朝剪斷側(cè)拉出，即向切開(kāi)方向抽出縫線(xiàn)，這樣就可以避免拉開(kāi)切 29 口、病人不適或皮下污染。注意露出皮膚外的縫線(xiàn)不可再通過(guò)皮下組織。最后用碘汀、乙醇棉球消毒切口，再蓋以無(wú)菌紗布覆蓋后固定。 外科拆線(xiàn) 附三：內(nèi) (兒 )科操作評(píng)分點(diǎn) ： 準(zhǔn)備不缺項(xiàng)、有條不紊 ： 正確指導(dǎo)病人擺正體位，穿刺點(diǎn)暴露充分 定位 ： 方法正確，定位準(zhǔn)確 、帶手套、鋪巾 ： 范圍恰當(dāng)，操作熟練，順序正確 ： 方法正確，操作熟練，有皮丘，注射麻藥前注意回抽，麻醉到位 ： 角度、方向、手法、步驟正確，操作熟練，與助手配合默契，穿刺成功，標(biāo)本留取恰當(dāng) 、術(shù)后處理 ： 術(shù)中能觀(guān)察病人，并及時(shí)正確處理，術(shù)后有醫(yī)囑 ： 自始至終都能注意無(wú)菌操作，無(wú)菌觀(guān)念強(qiáng) ： 操作中充分體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷 ： 適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等 附四：內(nèi) (兒 )科操作規(guī)范 一、胸膜腔穿刺術(shù) （一） 適 應(yīng) 癥與 禁忌 癥 適應(yīng) 癥 ： （ 1） 為明確胸腔積液的性質(zhì)，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷； （ 2） 對(duì)有大量積液或積氣而產(chǎn)生肺壓迫癥狀者， 抽液減壓 以及膿胸患者須抽液進(jìn)行治療； （ 3）肺及胸膜腔病變， 腔內(nèi)注射藥物 局部治療 。 禁忌 癥 ：（ 1）穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷 ； （ 2）有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。 30 （二）操作方法 1． 囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。 2． 穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多 時(shí)一般常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7～ 9 肋間；有時(shí)也選腋中線(xiàn)第 6～ 7 肋間或腋前線(xiàn)第 5 肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X 線(xiàn)或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第 2 肋間或腋中線(xiàn) 4～ 5 肋間。因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。 3．常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。 4．用 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。 5． 術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針 （針尾橡皮管用血管鉗夾住）沿 麻醉處 肋骨上緣 緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)， 示已穿過(guò)胸膜壁層，取注射器接上橡皮管 ， 松開(kāi)血管鉗， 進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。 記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等） 。 6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 （三）注意事項(xiàng) 1．操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺的目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮 (安定 )lOmg，或可待因 0． 03g 以鎮(zhèn)靜止痛。 2． 在穿刺過(guò)程中應(yīng)避免咳嗽。 操作中應(yīng)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，如有頭 暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0． 1％腎上腺素 0． 3— 0． 5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。 3．一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液 50— lOOml 即可；減壓抽液，首次不超過(guò) 600ml，以后每次不超過(guò) 1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需 lOOml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn) 入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 5．應(yīng)避免在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。 、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。 ，以防胸膜休克的發(fā)生。 31 ，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開(kāi)關(guān)、針筒等保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。 ，手法應(yīng)熟練，消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。 ，應(yīng)立即停止抽液。 ，抽液后接上備好的 盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi) (四 ) 并發(fā)癥和處理原則 1．血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)原因不明。處理：①如抽胸水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀(guān)察病員脈搏、血壓、每小時(shí) 1— 2 次，如 4 小時(shí)后無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。 2．氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭(zhēng)取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。 3．穿刺口出血：用消 毒紗布按壓及膠布固定即可。 問(wèn)題： ？ ？ ？為什么？ 二、腹腔穿刺術(shù) （一） 適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：判定腹水性質(zhì)，以便鑒別診斷；疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確定有無(wú)積血積膿；大量腹水有壓迫癥狀、適當(dāng)間歇放腹水以減輕癥狀；腹腔內(nèi)給藥。 禁忌癥：躁動(dòng)、不能合作、有肝性腦病先兆、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲(chóng)病、卵巢囊腫者。 （二） 操作方法 (1) 穿刺前須排空小便，以免 穿刺時(shí)損傷膀胱。 (2) 患者可采用坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位。對(duì)疑有腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺時(shí)，最好采取側(cè)臥位。 (3) 穿刺點(diǎn)應(yīng)以叩濁部為準(zhǔn)。 ① 一般選擇左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)的中 、 外 1／ 3 交 點(diǎn) ，此處不易傷及腹壁動(dòng)脈，腸管較游離亦不易損傷。 ② 也可選臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)的上 32 方 、偏左或偏右 處，此穿刺點(diǎn)無(wú)重要器官且易愈合。 ③ 側(cè)臥位穿刺