20xx年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施(編輯修改稿)
2025-08-20 05:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 個別醫(yī)務(wù)人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況，書寫病歷不認真仔細，存在復(fù)制粘貼，多份病歷存在同一缺陷。（四） 醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足 個別醫(yī)生知識面過于?？苹瑢ε袛啾鞠到y(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。（五）病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練 病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。（六）個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能 在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。三、改進措施（一） 指導(dǎo)思想 繼續(xù)加強持續(xù)質(zhì)量改進的觀念，實施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理 （二） 控制核心 以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄
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