急診腎臟功能支持技術(shù)(編輯修改稿)
2025-08-15 02:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 益物質(zhì)（如藥物、營(yíng)養(yǎng)素等）也能清除治療費(fèi)用高血液凈化清除溶質(zhì)的原理血液凈化清除溶質(zhì)的原理l彌散（ diffusion）l對(duì)流（ convection）l吸附（ adsorption）彌散彌散l經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)l腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜l應(yīng)用于透析（ dialysis）中 彌散模式圖彌散模式圖彌散清除率彌散清除率l清除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)l對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（ BUN、 Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小彌散清除率彌散清除率l濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率 Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)對(duì)流對(duì)流l在跨膜壓（ TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流l人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分l應(yīng)用于血液濾過(guò)（ hemofiltration）中對(duì)流模式圖對(duì)流模式圖彌散與對(duì)流的比較彌散與對(duì)流的比較l透析（彌散）對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)（對(duì)流）l應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式l彌散無(wú)法達(dá)到對(duì)流對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果l血液濾過(guò)（對(duì)流方式）為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定l因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式吸附吸附l溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面，以清除某些內(nèi)源性和外源性毒物，從而達(dá)到凈化血液的目的。l目前常用的吸附材料： 活性碳、合成樹(shù)脂、免疫吸附劑等l應(yīng)用于血液灌流等模式中吸附的清除率吸附的清除率l對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用l與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大l與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)CBP臨床實(shí)施臨床實(shí)施l建立血管通路l血泵應(yīng)用l血液濾過(guò)器l置換液l抗凝l液體平衡的管理建立血管通路建立血管通路l首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距 2～ 3毫米，血液再循環(huán)量小于 10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量 50～ 150ml/min。l其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等血泵應(yīng)用血泵應(yīng)用l單泵。l提供0－ 500ml/min轉(zhuǎn)速如 Gambro Bp－ 10血泵應(yīng)用血泵應(yīng)用l床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器l平板型和空心纖維型 l濾過(guò)膜特點(diǎn) ：u無(wú)毒無(wú)致熱原，血液生物相容性好u截留分子量明確，通常く 60000u高濾過(guò)率；u不易吸收蛋白，u物理性能高度穩(wěn)定。透析液流入端中空纖維束透析液流出端血液流入端血液流出端溶質(zhì)通過(guò)中空毛細(xì)纖維壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng) 。血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器l多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器l濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?40～ 60ml）血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器l常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜透析膜的基本特征透析膜的基本特征透析膜結(jié)構(gòu)、孔徑和厚度透析膜結(jié)構(gòu)、孔徑和厚度CellulosicSynthetic透析膜結(jié)構(gòu)、孔徑和厚度透析膜結(jié)構(gòu)、孔徑和厚度膜器的臨床常用參數(shù)膜器的臨床常用參數(shù)AqualineGambro Hospal Prisma Diapact置換液置換液l概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱(chēng)置換液。l電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分l無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備急診科常用置換液配方急診科常用置換液配方l生理鹽水 2022mll5%葡萄糖 500mll15%KCl 5mll10%葡萄糖酸鈣 20mll25%硫酸鎂 3mll5%碳酸氫鈉 125ml注：碳酸氫鈉在使用前加入，或單獨(dú)加入，避免和鈣、鎂形成沉淀改良配方改良配方l生理鹽水 2022mll注射用水 500mll15%KCl 5mll10%葡萄糖酸鈣 20mll25%硫酸鎂 3mll5%碳酸氫鈉 125mll50%葡萄糖 6ml注：碳酸氫鈉在使用前加入，或單獨(dú)加入，避免和鈣、鎂形成沉淀 50%葡萄糖的濃度是 ，更接近生理濃度，避免血糖過(guò)高置換液補(bǔ)充途徑置換液補(bǔ)充途徑l前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入l后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋?zhuān)梢越档脱赫硿?，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大抗凝抗凝l肝素：– 首劑： 1000－ 3000 U– 維持量： 5－ 15 U/kg/h– 監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長(zhǎng) 50％l 部分凝血酶原激酶時(shí)間 (PTT 37秒 )l 活化凝血時(shí)間 (ACT 200－ 250秒 )l 三管法凝血時(shí)間 (12分
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