【文章內容簡介】 行麻醉前談話。內容包括術前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、麻醉風險及防范措施等，讓患方閱后在麻醉知情同意書上簽字。 特殊檢查（治療）知情同意制度 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者或其授權委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者或其授權委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、注意事項及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：有一定損傷或危險性，可能產生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、各種穿刺、各種內窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療等）。腫瘤手術如果需要根據術中冰凍病理診斷來決定手術方式的，手術前要向患方充分說明（包括冰凍病理診斷可能的誤差）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。臨床試驗性檢查和治療。需要使用血與血制品的，手術前應向患方充分說明風險和利弊，以及其它可選擇的辦法、費用，及其它對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。輸血等知情同意書應按規(guī)定簽署，并告知病人簽署知情同意書。五、在實際工作中，發(fā)生下列等情況（如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應）時，可根據醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。六、對新入院患者，經治醫(yī)師必須在入院后即與患者或患方代表簽署知情選擇書、患者授權書。術前討論制度術前討論是提高手術質量，規(guī)避手術風險的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論在術前進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。 凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫(yī)療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。 討論前，手術醫(yī)師應填寫術前討論申請單交科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。 術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關人員參加，手術醫(yī)師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫(yī)務科或院領導參加討論。 術前討論要認真和縝密。經治醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發(fā)癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。 經管醫(yī)師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中?？剖遥ǎㄐg前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。死 亡 病 例 討 論 制 度 一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內進行，不得超過兩周。 二、死亡病例討論由科主任主持，討論結果要詳細記錄在專用本上，由科主任決定收錄于病案中的內容。 三、討論內容包括：患者死因、評估及診治搶救的過程、經討論確認在診治及搶救過程中存在明顯缺陷時，討論記錄應上報辦公室，必要時進行院死亡病例討論。 四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書寫 重危病人搶救制度一、病區(qū)危重病人搶救制度 l、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。 各級醫(yī)師應當履行告知義務，向患者法定代理人或重要家屬詳細告知病情的嚴重性、預后、院方采取的搶救措施、需要代理人或家屬配合的方式等等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯，一聯交給患者代理人或直系親屬，一聯粘貼在該病人病歷上，另一聯送醫(yī)務處備案。 對重危病人要加強三級查房，住院醫(yī)師(含進修醫(yī)師)應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。查房內容主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。 要按要求及時寫好病程記錄，重危病人(報病危病例)每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程(注明參加搶救的人員以及起止時間、方法效果等)。 對重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進行床邊交接班。 當疾病涉及—個以上科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診或進行遠程會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務處要做好院內外大會診的組織、協調工作。 對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關科室、醫(yī)務處、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據病情變化，隨時調整治療措施。 醫(yī)技科室、后勤保障部門要為臨床第一線服務。滿足臨床搶救病人的需要。節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。二、門急診重危病人搶救制度(一)、急診搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫(yī)護人員必須做到嚴肅認真，分秒必爭。(二)、搶救工作事先要有充分準備，做好各種搶救的預案，搶救時應快速、準確，爭取時機，千方百計，盡最大努力，進行搶救。(三)、搶救危重病員應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。1．一般搶救由有關科室值班醫(yī)師和當班護士負責。2．危重病員搶救應由急診科主任(下班期間由值班醫(yī)師或科二線班人員)和急診科護士長組織搶救。3．遇有大批傷病員、嚴重復合傷等情況時由急救科具體組織有關醫(yī)師共同搶救，并上報醫(yī)務處。啟動醫(yī)院應急預案。4．對送到搶救室已經呼吸和心跳停止的病人，除了向家屬或陪送人員交待病情以外心肺復蘇至少進行30分鐘，如果無效須經家屬或委托代理人同意（須有書面簽字），才能放棄搶救。5．對送到搶救室是無名氏或經濟困難者，先做必要的處置，然后聯系家屬或有關部門，必要時報請醫(yī)務處、總值班。(四)、急診室護士應提高警惕，做好搶救準備工作。遇有危重病員應立即通知護士長，同時立即通知值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈博、呼吸等。(五)、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真，積極主動，聽從指揮，既有明確分工，又耍密切協作，避免忙亂，不得互相指責、埋怨。應做到一科搶救，多科支援，一科主持，多科參加。 (六)、搶救工作中遇到有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。(七)、—切搶救工作和會診均要做好記錄，要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時間。(八)、按照要求可執(zhí)行的口頭醫(yī)囑要準確、清楚、尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護土要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，并補開處方。 (九)、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓿、輸血空袋等用完后暫行保留，以便統計與查對，避免醫(yī)療差錯。 (十)、一切急救用品實行“四固定”制度(定數量、定地點、定人管理、定期檢查維修)，各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，值班護土要班班交接，并作記錄。用后歸放原處，清理補充。 (十一)、病員經搶救病情穩(wěn)定或需轉入病房或手術室治療者，急診室應派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經常巡視，對已住院的急癥病員定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。(十二)、對經搶救病情穩(wěn)定，費用不存在問題的病人，相關科室有空床應優(yōu)先收治搶救室的病人；如在搶救室滯留超過48小時以上的上述病人，由醫(yī)務處協調相關科室病人收治工作。 (十三)、檢查總結，應由急診科主任（或主管醫(yī)師）或護士長于搶救后組織總結。內容如下： 1．病員到院后處理是否及時?正確? 2．組織是否得力? 醫(yī)護配合如何? 3．搶救中有何經驗教訓? (十四)凡發(fā)生下列情況者，應嚴肅處理： 1．搶救中不積極主動，不負責任，強調客觀而延誤搶救時機者。 2．搶救中互相推誘，借故拒絕救治，造成不良政治影響者。 3．聽到搶救召喚，而借故不到搶救現場，或召喚后久不到場，因而延誤搶救時機者。4．在搶救現場指責或埋怨，導致病員家屬告狀或引發(fā)糾紛者。麻醉前知情同意制度 為維護醫(yī)患雙方合法權益,不斷提高醫(yī)療服務水平,依據國務院《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權責任法》和我院《患者知情同意制度》等法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求,結合我科實際情況,修訂本制度?；颊咧橥饧仁腔颊邔Σ∏閲乐爻潭取⒃\療手術、麻醉方案、麻醉風險大小與益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。麻醉前麻醉科醫(yī)師必須向患者、近親屬或委托人交待為需要麻醉的手術患者或有創(chuàng)診療的患者施行麻醉是麻醉科醫(yī)師的職責、并說明麻醉的充分合理性和必要性，并就術前注意事項、麻醉方式、麻醉相關的有創(chuàng)操作和可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥、術后鎮(zhèn)痛的風險與益處和其他可供選擇的方案，向患者、近親屬或委托人做詳細交待。有關風險交待時,決不能回避可能發(fā)生或存在的（包括潛在的）危險性，爭取取得患者、近親屬或委托人的理解，同意擬采用的麻醉方法、相關操作與治療,并簽署麻醉知情同意書?！堵樽碇橥鈺肥侵嘎樽砬?，麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或委托人告知擬施麻醉的相關情況，并由患者、近親屬或委托人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、ID號、病案號、病區(qū)、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測、麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者、近親屬或委托人簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期，并將麻醉知情同意書存放在病歷中。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。對急診、危重患者，需實施搶救性手術（有創(chuàng)診療或使用輸血、血液制品）的麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，而病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)教部值班室，或院總值班批準。為保障患者安全所進行的有痛苦的或有一定危險的有創(chuàng)操作（如控制性低血壓、人工低溫、中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管等），在術前也要向患者、近親屬或委托人做好解釋交待，說明診療項目的必要性、所存在的痛苦和危險性，體現在《麻醉知情同意書》中,可不單獨簽字，但不能回避可能會出現的危險情況，也不能不切實際的夸大其危險性。麻醉知情同意的告知地點包括患者床旁、麻醉科醫(yī)師辦公室或其他院內場所。術中突發(fā)事件的告知可與手術科室醫(yī)師共同完成,告知次數和時間依據實際情況靈活確定。告知內容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關告知內容記錄在《麻醉記錄單》中.疑難病例討論制度一、出現疑難病例隨時進行病例討論，由科主任主持。二、由科室主任確認病例討論時間、參加人員，并負責協調院內、外疑難病例討論。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須將病歷相關資料準備齊全、匯報病歷。四、從解決現存診療中的疑難問題入手進行全程討論，討論后的一天內，由主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任決定記入病歷中的部分。五、討論后的診療計劃由科主任、主管醫(yī)師負責實施。 六、全院的疑難病例討論由主治科室負責撰寫病歷摘要，科主任主持，參加醫(yī)師均應發(fā)言。醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑一般在上午10：00時左右下達，有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間內執(zhí)行。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅墨水筆在醫(yī)囑內容第二個字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結束后，醫(yī)師應即核據實補記。轉科、手術和分娩后要停止轉科前、術前、分娩前醫(yī)囑，重新下達醫(yī)囑。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風，對醫(yī)囑內容不符合病人的醫(yī)療要求時，護士有權暫不執(zhí)行并向上一級醫(yī)師提出咨詢。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時間并口頭交待清楚，并在護士交班本上注明。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，當藥物毒副反應較大或需密切觀察病人變化時，應有經治醫(yī)師陪同，并做好相應處理的準備。醫(yī)囑要按時、嚴格、準確的執(zhí)行。護士錄入后及時查對。