【文章內(nèi)容簡介】 作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范11111，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施2，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用1項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故1111214“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，③臨時改變診療方案時未按程序要求進(jìn)行2112，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，112“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，12“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，12，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄111116（適應(yīng)證、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整2226，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待111118。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通111212。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無與院外先進(jìn)水平比較的診治項目11項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（五）醫(yī)療核心制度30分8：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室212114：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（六）圍手術(shù)期管理制度20分5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)科① 大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時限要求11113：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11114：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實術(shù)中查對制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11112：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術(shù)后未及時隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運送患者時未進(jìn)行確認(rèn)②無識別標(biāo)志帶牌③患者交接時無記錄及簽字1風(fēng)險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。手術(shù)部位標(biāo)識正確、三方核查、評估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分（一）質(zhì)量管理 26分6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率 要求傳染病漏報率≤10%，急診搶救成項率≥85%，急診病歷甲級率≥90%①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達(dá)不到規(guī)定要求，1152．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次①缺人員培訓(xùn)計劃②缺培訓(xùn)記錄③抽查考核不合格，221104．制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)