【文章內(nèi)容簡介】 療對檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是每日給藥1次能控制24小時并達標的藥物，具體應(yīng)遵循4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。（1）降壓藥物種類①利尿藥。②β受體阻滯劑。③鈣通道阻滯劑。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病的情況，選擇單一用藥或聯(lián)合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：1）使用半衰期24小時以及以上、每日一次服藥能夠控制24小時的血壓藥物，如氨氯地平等，避免因治療方案選擇不當導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；2）使用安全、可長期堅持并能夠控制每一個24小時血壓的藥物，提高患者的治療依從性；3）使用心腦獲益臨床試驗證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。（2）治療方案大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。教學(xué)查房記錄教研室（科室）　心血管內(nèi)科　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日時間開始時間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時間職 稱主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名馬福云性別女年齡77歲入院時間住 院 號17040344床號1住院診斷冠心病 今日主任醫(yī)師查房，患者精神可，神清語利，主因陣發(fā)性胸悶，氣短，心慌20余年，近1月加重收入院，入院治療：℃，P72次/分，R20次/分，BP140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小如常，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無血管雜音。胸廓對稱無畸形，無胸骨壓痛，呼吸平穩(wěn)，無肋間隙增寬，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。脊柱生理彎曲存在，手指關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)變形腫大，雙下肢無水腫。舌淡紅，苔白，脈細弱。結(jié)果回報：(20170418)小生化系列.:尿素氮 mmol/L↑，(20170418)風(fēng)濕三項.:C反應(yīng)蛋白測定 mg/L↑，(20170418)尿液分析:蛋白 1+ g/L異常、潛血 1+ cell/uL異常、白細胞 cell/uL↑、尿白細胞 /uL↑、紅細胞(高倍視野) ↑、細菌 ↑，(20170418)血常規(guī):淋巴細胞數(shù) 10^9/L↑、單核細胞 10^9/L↑。兩肺支氣管炎表現(xiàn)；右肺門增大，建議CT檢查；心影增大、心腰膨出，建議檢查心臟。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動脈起始處斑塊形成，心彩超：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，輕度肺動脈高壓，三日確診：中醫(yī)診斷：胸痹 氣虛血瘀,西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化心臟病 支氣管炎 尿道炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 主任醫(yī)師查房指示給予擴冠，抗炎，改善循環(huán)對癥治療。患者收治關(guān)節(jié)，及膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，給予針灸科會診，四妙丸口服?；颊哳i動脈硬化斑塊，給予穩(wěn)定斑塊對癥治療，定期復(fù)查?；颊呱鷼?，易怒，心情煩躁，可給予中藥治療，中醫(yī)屬郁證肝郁氣滯型，給予疏肝理氣治療，方藥如下： 白術(shù)15g 茯苓15g 當歸15g 生地15g 半夏15g 合歡花15g 遠志6g 柴胡15g 柏子仁15g 酸棗仁15g 黃芩15g 甘草10g 日一次水煎早晚服本次查房應(yīng)掌握內(nèi)容： 冠心病的中醫(yī)辯證分型及用藥心血瘀阻證：如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、降香、郁金。氣滯心胸證：隱痛陣發(fā)，痛無定處，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。寒凝心脈證：多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出。治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥：桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗。氣陰兩虛證：心悸氣短，動則益甚。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當歸、丹參、五味子。心腎陰虛證：心悸盜汗，腰酸膝軟，口干便秘，舌紅少津。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當歸身、芍藥、阿膠。心腎陽虛證：自汗，動則更甚，面色 白，神倦怯寒。治法：溫補陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補腎脂、炙甘草。冠心病的檢查心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時ST段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性ST段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的ST段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、ST段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若ST段抬高持續(xù)6個月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到STT的變化而證實心肌缺血的存在。運動負荷試驗最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。是一種可以長時間連續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法，該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化。根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行運動負荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動負荷試驗，則可提高檢出率。超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。但是，其準確性與超聲檢查者的經(jīng)驗關(guān)系密切。通常需要采血測定血脂、血糖等指標，評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行