【文章內(nèi)容簡介】 管理制度、工作流程，應(yīng)急預(yù)案等；每1項不符合要求扣2分；　　 （10分）檢查2011年醫(yī)院藥品庫房、2個病房（區(qū)）抗腫瘤藥物管理各環(huán)節(jié)的記錄；每1項不符合要求扣2分；　　。（15分）開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法培訓(xùn)，醫(yī)護人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。檢查醫(yī)院培訓(xùn)情況，不符合要求扣5分；抽查2個病房（區(qū)）各2名醫(yī)師抗腫瘤藥物不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處置辦法掌握情況及搶救設(shè)施熟悉情況，每1人不符合要求扣2分；　　。（35分）（15分）嚴格按照抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證選擇藥物，給藥途徑合理?；煼桨笀?zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范。抽查2011年腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）病歷各10份，包括的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌5個病種。每份不符合要求扣1分；　?。?0分）抗腫瘤藥物的調(diào)配、發(fā)放、使用審核嚴格，用藥過程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環(huán)節(jié)。抽查腫瘤內(nèi)科、化療科、腫瘤外科各1個病房（區(qū)），每1項不符合要求扣2分；　?。?0分）有靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護措施和操作規(guī)程，建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心（室），經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、驗收，批準。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識、操作技能、配置流程及安全防護等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格。抽查靜脈用藥調(diào)配中心（室）和腫瘤內(nèi)科（化療科）腫瘤外科各1個病房（區(qū)），特殊藥品是否有警示標志。每1項不符合要求扣2分?！　。?0分）使用抗腫瘤藥物前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達成共識，并簽署知情同意書?！　　＃?分）抽查腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）各1個病房（區(qū)）藥物不良反應(yīng)上報情況。未上報扣5分，不符合要求扣3分?！　。?5分）（5分）進行抗腫瘤藥物臨床試驗的機構(gòu)須具有國家認可的相應(yīng)資質(zhì)，嚴格按《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）要求進行。不符合要求扣5分；　?。?0分）患者符合參加抗腫瘤藥物臨床試驗的條件，嚴禁因藥物臨床試驗延誤患者的有效治療。抽查參加抗腫瘤藥物臨床試驗的病歷5份，每份不符合要求扣2分?！　≈攸c要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。（50分）?。?分）嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，建立健全高值醫(yī)用耗材管理制度，在高值醫(yī)用耗材的采購、登記、保管、發(fā)放、使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度，規(guī)范流入渠道和臨床應(yīng)用管理。檢查高值醫(yī)用耗材采購、出入庫、使用、處置的管理制度、程序與相關(guān)記錄。婦產(chǎn)醫(yī)院檢查中心靜脈導(dǎo)管、無張力陰道懸吊系統(tǒng)或網(wǎng)片；兒童醫(yī)院檢查射頻消融導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管和2種骨科植入物；腫瘤醫(yī)院檢查吻合器、血管造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲或血管栓塞劑和栓塞微粒；口腔醫(yī)院檢查鈦釘或鈦板和2種種植體。每1項不符合要求扣1分?！　。?0分）（5分）嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》的有關(guān)要求使用高值醫(yī)用耗材。抽查高值醫(yī)用耗材使用記錄，檢查高值醫(yī)用耗材種類同上，一項不符合要求1項扣2分；　?。?分）高值醫(yī)用耗材使用前由執(zhí)行診療操作的醫(yī)師復(fù)核，核對患者信息、高值醫(yī)用耗材類型，并仔細檢查高值醫(yī)用耗材的包裝，確保消毒到位，確認無誤后方可實施操作。抽查使用高值醫(yī)用耗材最多的2個科室，每個科室抽查2名醫(yī)師對高值醫(yī)用耗材使用前注意事項的掌握情況，不符合要求1人扣1分；　?。?0分）執(zhí)行診療操作的醫(yī)師應(yīng)掌握所使用耗材可能引起的并發(fā)癥，并能及時采取相應(yīng)處理措施。抽查使用第15項列舉的高值醫(yī)用耗材的科室各2個，每個科室抽查1名醫(yī)師對上述要求的掌握情況?！　。?分）使用前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達成共識，并簽署知情同意書。抽查10份病歷?！　。?分）進行醫(yī)療器械臨床試用管理的機構(gòu)須具有國家認可的相應(yīng)資質(zhì)，并嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》有關(guān)要求進行管理。檢查進行醫(yī)療器械臨床試用的情況，抽查3份參加醫(yī)療器械臨床試用患者的病歷，要求患者符合參加醫(yī)療器械臨床試用的條件，并簽署知情同意書，嚴禁因醫(yī)療器械臨床試用延誤患者的有效治療。不符合要求1份扣1分；未進行醫(yī)療器械臨床試用管理的機構(gòu)，檢查設(shè)備科負責(zé)人對相關(guān)政策的掌握情況，不符合要求扣5分。　?。?分）高值醫(yī)用耗材使用后應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定銷毀，并作記錄。核對使用記錄與銷毀記錄，不符合要求扣5分?！　。?0分）按照規(guī)定進行高值醫(yī)用耗材使用評價。醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守使用高值醫(yī)用耗材進行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。檢查醫(yī)療機構(gòu)用量最大和價格最高的5種高值醫(yī)用耗材使用情況，每種高值醫(yī)用耗材抽查病歷2份，不符合要求1份扣1分?！　≈攸c要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（十）貫徹落實《護士條例》，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高護理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。（100分），積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（10分） （4分）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄和院長查房記錄等，訪問2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況。醫(yī)院未成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的，扣1分；領(lǐng)導(dǎo)小組成員至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門，發(fā)現(xiàn)其他不符合工作需要的，；未能根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議、聽取工作匯報、研究解決問題的，扣1分；院領(lǐng)導(dǎo)未定期進行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的，扣1分。　　 （3分）制定并落實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作方案。醫(yī)院未制定切合實際、具有可操作性的工作方案的，扣3分；工作方案無明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)的，扣1分；無相關(guān)政策、保障措施的，扣1分；醫(yī)院各部門分工不明確，無具體的工作職責(zé)或措施的，扣1分?！　?（3分）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓(xùn)制度。查閱近3年的護士在職培訓(xùn)工作計劃、實施記錄。醫(yī)院未建立培訓(xùn)工作方案或計劃的，扣3分；其中，護理管理人員、新護士和?？茘徫蛔o士的培訓(xùn)計劃，少一項扣1分；無具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定的，扣1分；無培訓(xùn)的實施記錄?！　　蹲o士條例》，加強護理科學(xué)管理。（30分） （3分）根據(jù)《護士條例》和醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責(zé)。未建立組織體系或工作職責(zé)不明確的，扣3分；近3年來未制定醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃的，；護理部分工不合理、職責(zé)不明確的，扣1分；抽查1位護理部工作人員掌握職責(zé)分工和規(guī)劃計劃的情況，未掌握扣1分；護理部未對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進行檢查考核的，扣1分?？弁隇橹埂！　?（2分） 根據(jù)責(zé)任制整體護理模式和《臨床護理實踐指南（2011版）》，制修訂醫(yī)院護理工作規(guī)章制度；常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標準；各類疾病護理常規(guī)。隨機抽查護理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制修訂情況，未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和護理常規(guī)的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分?？弁隇橹??！　　蹲o士條例》，加強護理科學(xué)管理。（30分）（2分） 根據(jù)護士的工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護士進行分層管理，體現(xiàn)能級對應(yīng)。無分層管理制度的，扣2分；未能體現(xiàn)按照工作能力和技術(shù)水平進行分層管理的，；未能體現(xiàn)每一個護士依法執(zhí)業(yè)的，；每一層級均有劃分標準、能力要求和工作職責(zé)，；護士培訓(xùn)未按層級要求進行的?！　。?分）根據(jù)責(zé)任制整體護理模式，建立護士崗位責(zé)任制，探索實施護士的崗位管理。抽查護士長、護士各1人掌握崗位職責(zé)情況，未制定各級各類護士的崗位職責(zé)、工作標準和工作流程的，扣1分；未制定各級各類護士的護理質(zhì)量考核標準的，扣1分?！　。?分）在實施責(zé)任制整體護理的基礎(chǔ)上，建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性。未制修訂護士績效考核制度的，扣8分；績效考核未側(cè)重護士的實際工作能力，如：護理工作量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等的，少一項扣1分；未將績效考核結(jié)果與護士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合的，少一項扣1分；未能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的，扣2分。扣完為止。　?。?分）全院護士薪酬分配合理，查看2011年37月護士工資、獎金情況一覽表，未能實現(xiàn)根據(jù)工作崗位和績效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分?！　。?分）護理部能夠按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調(diào)配。全院臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%；:1，:1；手術(shù)室護士與手術(shù)床之比≥3:1；母嬰同室、新生兒床護比≥1:，NICU、PICU床護比1:：查看全院護士分布情況一覽表，并實際抽查2個病房。未按要求達到比例的，每一處扣1分?！　。?分）合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄和機動或應(yīng)急護士名單。未制定護士人力調(diào)配方案或措施的，扣3分；護理部、科護士長、病區(qū)護士長不能在全院、科室、病房層面調(diào)配護士的，各扣1分；無機動護士人力資源庫或應(yīng)急護理小組的，扣1分?？弁隇橹??！　?，責(zé)任護士履行護理職責(zé)，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)（30分）。 （2分）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室?？茖嶋H，細化分級護理標準和服務(wù)內(nèi)涵。抽查醫(yī)院2個病房，未在病房的醒目位置公示的，扣2分；服務(wù)標準和服務(wù)內(nèi)涵未細化的，扣1分?！　?（10分）切實落實責(zé)任制整體護理。抽查內(nèi)科、外科各1個病房的護士長1名和護士2名，了解其對責(zé)任制分工方式的掌握情況，并查看護士排班表。未實行責(zé)任制分工方式的，扣10分；未能根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工的，扣2分；責(zé)任護士職責(zé)不清晰，分工未實現(xiàn)扁平化的，扣2分；每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量超過8個，扣2分；護士排班未體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護士意愿排班的，扣2分，未保證夜班、節(jié)假日的護理人力的，扣2分?！　?（14分）全面落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)。抽查內(nèi)科、外科各1個病房（婦產(chǎn)醫(yī)院檢查新生兒科），各請1個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程。責(zé)任護士的工作內(nèi)容未全面涵蓋病情觀察、基礎(chǔ)護理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等的，扣2分；未根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(wù)的，扣2分；責(zé)任護士掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，包括一般資料、主要診斷、主要病情、治療措施、主要護理問題及護理措施、病情變化的觀察重點，缺1項扣2分；患者的護理級別和病情、自理能力不相符，扣1分。 其中，口腔科護士應(yīng)熟練掌握四手規(guī)范化操作流程，做好口腔預(yù)防保健宣傳；腫瘤科護士應(yīng)為患者提供心理、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、放化療治療的護理；婦產(chǎn)科護士應(yīng)按照孕產(chǎn)期護理常規(guī)，為產(chǎn)婦和新生兒提供以家庭為中心的護理?！　?（4分）不斷提高患者滿意度。查閱2011年3月7月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實，未定期進行患者滿意度調(diào)查的，扣4分；未根據(jù)患者反饋意見采取可持續(xù)改進的措施的，扣2分。詢問2位患者，患者不知曉自己的責(zé)任護士，對責(zé)任護士評價不高的，每人扣1分?！　?。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室。（20分）（4分）有ICU護理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范；（口腔醫(yī)院復(fù)蘇室檢查標準同ICU）發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。　?。?分）護士能夠熟練掌握常見危重癥的護理和監(jiān)護技術(shù)，掌握并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，能夠與患者進行溝通及心理護理。抽查2名護士對所負責(zé)患者的護理情況和常用技術(shù)、醫(yī)院感染控制措施的掌握情況，1人不合格，扣2分。　?。?分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣2分。（4分）急診留觀室,護士能夠規(guī)范地實施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。抽查2名急診留觀室護士對患者的護理情況。抽查2名急診留觀室護士對患者的護理情況，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。（4分）落實抗腫瘤藥物安全給藥管理；檢查抗腫瘤藥物的防護管理制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；隨機抽查2名護士對抗腫瘤藥物的給藥方法和滲漏處理的掌握情況；檢查病房對抗腫瘤藥物滲漏上報的制度和記錄。一處不合格扣1分?！　。?wù)于臨床一線。（10分）（4分）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠為病房提供下收下送服務(wù)；不合格扣4分。（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由醫(yī)院統(tǒng)一配送；不合格扣2分。（2分）患者陪檢、送標本等不需護士負責(zé)；不符合要求扣2分。（2分）醫(yī)院補充護理輔助用具，方便臨床使用。不符合要求扣2分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（十一）認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（兒童醫(yī)院適用），并有工作制度；獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣4分；職責(zé)不符合醫(yī)院實際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，無計劃或總結(jié)，扣2分；定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；1處不符合要求，扣1分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進措施；未開展扣2分，無改進措施扣1分；醫(yī)院感染的報告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格，扣2分；　　（2分）醫(yī)院感染